胃食管反流病及其食管外症状

湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/181胃食管反流病(GERD)及其食管外症状呼吸内科胡瑞成2015.12.5长沙湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/182§1GERD主要指南变迁§2GERD诊治要点简介§3GERD的食管外症状内容提纲：湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1831995年美国制定GERD诊治指南1§1.1GERD诊治规范之路：美洲指南国际化1995年版GERD指南历经数次更新22006年蒙特利尔GERD全球共识3美国发布2013版GERD诊治指南4湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/184湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/185§1.2亚太地区专家共识2002年11月来自亚太地区9个国家的消化病专家在夏威夷讨论制定了亚太地区胃食管反流病专家共识，2003年10月在新加坡举行的亚太地区消化疾病学术周讨论通过。湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板§1.3中国GERD诊治规范之路：借鉴→共享→本土化借鉴欧美指南共享2003版亚太地区共识制订06和07版中国专家共识制订2014版中国专家共识湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1882.2GERD的症状§2GERD诊治要点简介2.1GERD的概念2.4GERD的治疗2.3GERD的诊断湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1892.1GERD的概念GERDshouldbedefinedassymptomsorcomplicationsresultingfromtherefluxofgastriccontentsintotheesophagusorbeyond,intotheoralcavity(includinglarynx)orlung.——2013胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和并发症。GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.——2006胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18102.1GERD的概念GERDcanbefurtherclassifiedasthepresenceofsymptomswithouterosionsonendoscopicexamination(nonerosivediseaseorNERD)orGERDsymptomswitherosionspresent(ERD).根据内窥镜下表现进一步分为食管糜烂性胃食管反流病和非食管糜烂性胃食管反流病。湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18112.1GERD的概念GERD的外延缺乏明确边界反流性食管炎胃食管反流性喉咽炎胃食管反流性咳嗽胃食管反流性哮喘反流性鼻窦炎？反流性肺炎？特发性肺间质纤维化？。。。。。。？？湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18122.2GERD的症状典型症状烧心反流不典型症状消化不良胸痛早饱腹胀嗳气恶心上腹部烧灼感食管外症状咳嗽咽喉症状哮喘牙蚀症等等湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1813汪忠镐院士等对二炮总医院2006年10月至2009年11月收治的1014例GERD患者进行分析其中临床症状典型者248例，占24.5%主要表现为反酸、反食、烧心等症状症状不典型者766例，占75.5%喘息、憋气、咳嗽、咳痰、咽部异物感、咽痛、胸痛宁雅婵,汪忠镐,等。中华普外科手术学杂志(电子版).2010，4（3）:264-2702.2GERD的症状湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1814GERD患者出现食管外症状的比例不太清楚一项来自欧洲的研究显示，6215例具有烧心症状的GERD患者中，32.8%的患者具有食管外症状考虑到部分GERD患者缺乏典型的烧心症状，甚至仅仅表现为食管外症状，因此相信超过三分之一的GERD患者具有食管外症状JaspersenD,etal.PharmacolTher.2003;17(12):1515-20.2.2GERD的症状湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18152.3GERD的诊断GERD的诊断性试验及应用指征湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18162.3GERD的诊断症状典型患者诊断程序典型症状→初步诊断→PPI试验→明确诊断。↓排除诊断←内镜检查→明确诊断↓排除诊断←动态反流监测→明确诊断湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18172.3GERD的诊断症状不典型患者诊断程序不典型临床症状→检查排除GERD↓排除诊断←内镜检查→直接或经PPI试验明确诊断↓排除诊断←动态反流监测→直接或经PPI试验明确诊断湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18182.3GERD的诊断食管外症状患者诊断程序不明原因慢性咳嗽、哮喘疗效不佳、不明原因喉咽炎、牙蚀症↓评估GERD风险→排除GERD↓疑似GERD或合并GERD↓排除诊断←内镜检查→直接或经PPI试验明确诊断↓排除诊断←动态反流监测→直接或经PPI试验明确诊断湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18192.3GERD的诊断诊断注意事项钡剂造影不用于诊断GERD除非存在警报症状或高危患者，不推荐上消化道内镜检查巴瑞特食管可以作为确诊GERD的依据，其他内镜下改变对于诊断GERD，既不是充分条件也不是必要条件不存在巴瑞特食管以及无新发症状的患者不推荐内镜复查不推荐进行远端食管粘膜活检不推荐常规进行HP感染情况检查和抗HP治疗反流性喉咽炎的镜下表现缺乏特异性湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18202.4GERD的治疗生活方式干预减肥抬高床头戒烟/酒避免夜餐停止进食可能促进反流的食物巧克力咖啡辛辣/酸性/高脂食物湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18212.4GERD的治疗PPI治疗不同的PPI疗效无显著差异,疗程8周传统PPI餐前30-60分钟服用,新型PPI服用时间自由推荐早餐前QD，效果欠佳个体化治疗夜间反流症状明显、睡眠障碍的患者推荐BID治疗无应答适当加大剂量,部分应答改BID或换药停药症状反复推荐持续用药、按需治疗或间断给药并发糜烂性食管炎、巴瑞特食管推荐持续用药湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18222.4GERD的治疗H2受体拮抗剂可以作为不伴有糜烂性病变并且治疗后烧心症状有所缓解的患者在维持治疗阶段的选择性用药客观存在夜间反流的部分患者如果需要，可以在采用每日口服1次质子泵抑制剂治疗的同时加用夜间睡前服用H2受体拮抗剂的方案治疗胃食管反流病患者未进行诊断性评估时，不推荐应用抑酸治疗联合促动力治疗和/或巴氯芬其他药物湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18232.4GERD的治疗手术治疗减肥手术抗反流手术湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1824减肥手术----推荐胃转流/旁路手术胃袖状切除术胃束带术湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1825减肥手术----不推荐胃内水球胃折叠术湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1826抗反流手术适用对象：症状严重，反复发作，内科治疗效果不佳合并食管狭窄、出血、慢性溃疡合并食管裂孔疝并有压迫和梗阻症状常用术式：贲门前固定术（Allison术）贲门后固定术（Hill术）Belsey术及Collis-Belsey联合手术食管切除、间位吻合术胃次全切除“Roux-Y”胃空肠吻合术湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18272.4GERD的治疗手术治疗注意事项因为疗效原因，慢性GERD选择手术治疗需慎重表现为食管外症状而对PPI无应答的患者不推荐手术治疗肥胖型GERD患者如考虑手术，建议胃改道手术不推荐内镜下治疗以及传统胃底折叠术需进行食管术前测压以排除贲门失迟缓以及食管硬化症除糜烂性食管炎的患者外，术前需行动态食管pH值检测湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板3.6胃食管反流与心律失常2020/4/18283.2胃食管反流与哮喘§3GERD的食管外症状3.1胃食管反流性咳嗽3.4胃食管反流与口腔和上呼吸道疾病3.3胃食管反流与COPD3.5胃食管反流与肺炎和肺纤维化湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1829慢性咳嗽将X线胸片无明显异常、以咳嗽为主或惟一症状、咳嗽时间＞8周咳嗽称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽（GERC）蒙特利尔共识将GERC界定为胃食管返流病导致的以咳嗽为主要表现的呼吸道症候群中国2009版咳嗽指南将GERC定义为因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征3.1胃食管反流性咳嗽湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18303.1胃食管反流性咳嗽我国慢性咳嗽四大病因咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征嗜酸性粒细胞支气管炎胃食管反流性咳嗽慢性咳嗽的病因构成受地域影响不同国家和地区慢性咳嗽的病因构成存在较大差异其中GERC约占所有慢性咳嗽病例的10%~40%，平均约20%国内研究显示GERC占慢性咳嗽的5%~21%湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/18313.1胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽主要机制神经反射与气道神经源性炎症喉咽反流与微量误吸食管运动功能失调一方面直接增加胃内容物反流和误吸的几率另一方面导致食管清除反流物的能力减弱，进一步通过食管—支气管反射与气道神经源性炎症机制导致咳嗽湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1832湖南地区GERC研究胡成平:68例慢性咳嗽患者病因：咳嗽变异型哮喘30例鼻后滴流综合征21例胃食管反流病13例（约20%）支气管结核2例真菌感染1例嗜酸细胞性支气管炎1例唐勇军,胡成平.中国医学工程.2006,14(3):267-269.湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1833我们关于湖南地区GERC的研究（1）2012.8~2014.5月就诊我院呼吸科门诊,年龄≥15岁患者（2）咳嗽作为惟一或主要症状（3）初次就诊时病程大于8周（4）胸部正侧位X线照片未发现明确病变（5）既往已明确诊断患者不纳入研究慢性咳嗽病例纳入标准湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1834研究设计湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1835入组患者基本情况湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1836胃食管反流性咳嗽诊断标准——09版中国咳嗽指南湖南省马王堆医院/湖南省老年医院呼吸内科学术交流模板2020/4/1837我们自己拟订的GERC诊断标准（符合4条中的任何1条）（1）伴有典型的烧心、反酸等反流症状的患者，予以调整生活方式（避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟，夜间反流症状明显的患者入睡时适当抬高头部），并给予每天2次的PPI治疗