急性胰腺炎的病例分析.终稿

北京天坛医院临床培训基地消化科学员张晓裕2013年11月1日1胰腺的生理作用内分泌功能胰岛A细胞----胰高血糖素胰岛B细胞----胰岛素外分泌功能腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶2酶原无活性，胰管排入十二指肠×胰腺自身消化急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）：多种病因（主要是胆道疾病和酗酒）引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其它器官功能的改变。31AP治疗药学监护2小结3病史汇报41病史汇报5基本情况：女，55岁，BMI：27.88（Kg/m2）主诉：腹痛伴恶心、呕吐1天入院：2013-8-12由急诊以“急性胰腺炎”转入消化科病房6现病史：1天前晚餐后2h出现剧烈腹痛，为全腹痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后无缓解，无头晕，意识障碍，无胸闷、心悸及气短，无呕血、黑便、便血，无腹泻及便秘。既往史：无个人史：不抽烟，不喝酒7患者表现：急性发作，全腹痛，放射至背部，呕吐后腹痛无缓解。辅助检查（入院当日）：血淀粉酶：4121U/L正常值（32.0-641.0U/L）3倍。腹部CT：腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石。----------------急性胰腺炎81.监护：生命体征、动态腹部检查动态血常规、生化、血气、淀粉酶必要时B超、CT动态监测2.补液扩容：维持水、电解质平衡早期扩容，维持有效血容量3.营养支持：胃肠外营养4.抗菌药物：重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染ITUTI201109010395.减少胰液外分泌1）禁食、胃肠减压：减少胃酸与食物刺激减轻呕吐和腹胀2）PPI(奥美拉唑）：抑制胃酸分泌预防应激性溃疡4）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性：加贝酯ITUTI201109010310查房8月128月138月148月168月188月218月238月25治疗方案患者表现全腹压痛腹痛加重+喘憋腹痛加重+喘憋腹痛缓解轻微腹痛无腹痛无喘憋无腹痛无喘憋无腹痛无喘憋强心、利尿、扩冠生命体征T(℃)3737.63837.837.236.336.536.3P(次/分)68861027889826668R(次/分)2020202021202020Bp(mmHg)135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/7011检查项标准值8.128.138.148.168.188.21治疗方案AMY-S（U/L）32.0-641.04121↑876↑623↑1306087抑酶、抑酸AMY-U（U/L）0-90032886↑4634↑7020↑740-317WBC（×109/L）4.0-10.015.5↑19.74↑22.81↑16.19↑9.217.26抗感染NEUT(×109/L）2.0-7.511.47↑17.12↑19.62↑13.58↑--ALT（U/L）0-41.0170.9↑124.6↑59.3↑35.630.720.3保肝AST（U/L）0-42.0296.6↑77.1↑36.621.023.119.3GLU(mmol/L)3.90-6.1010.43↑7.48↑10.09↑11.15↑8.49↑8.28↑-LDH(U/L)135.0-225.0514↑438.7↑347↑433.4↑343↑308.1↑-Ca(mmol/L)2.25-2.68—1.91↓-1.76↓-PO2(mmHg)80-100—42↓68↓-65↓吸氧重症：Ranson标准（≥3）12检查日期检查项检查结果8.12腹部B超脂肪肝，胃肠胀气明显。8.13腹部CT腹腔积液，腹腔内渗出性改变；胆囊多发结石；两侧胸腔积液；两下肺部分含气不良？两下肺感染？（急性胰腺炎表现）8.15腹部B超腹腔少量积液，胰腺弥漫性病变胆结石（嵌顿）8.20腹部CT腹腔多个小淋巴腺两侧胸腔积液，右侧叶间积液。胰腺炎症、胆囊结石，胆囊内肝内炎？肝内多个点状钙化灶样高度密影，结石？13急性胰腺炎Ⅰ型呼吸衰竭肺部感染胸腔积液腹腔积液反流性食管炎胆囊多发结石141AP治疗及药学监护2病史汇报15纠正水电紊乱，维持有效血容量减少及抑制胰腺分泌防治并发症AP指南治疗要点药物选择配伍禁忌不良反应相互作用用法用量171、禁食、胃肠减压2、补液3、营养支持4、抑酶、抑酸治疗5、抗感染6、并发症处理：心电监护、处理ARDS---《2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》18何时开放饮食？补液原则？谷氨酰胺配伍？联合方案评价抗生素调整？目的：使胰腺处于静息状态，防止胰腺自身进一步消化。执行日期：8月12日-8月18日问题1：何时开放饮食？（血淀粉酶？）19血淀粉酶（U/L)腹痛缓解腹痛情况腹痛开放饮食患者教育禁食、胃肠减压6414121876623130608780050010001500200025003000350040004500标准值8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月21日8月23日系列120指南：1）不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。2）患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食。3）开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食。21补液过多加重液体潴留、心肺超负荷致ARDS、急性心功能衰竭补液过少休克、微循环障碍、急性肾功能衰竭目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心呕吐、可导致血容量不足，而缓激肽增多又会导致血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有助于脏器功能的维护。？个体化：边治疗，边观察；需要什么，补什么；需要多少，补多少问题2:补液的平衡点？目前建议，SAP急性反应期液体治疗应遵循早期目标导向治疗（earlygoal-directedtherapy，EGDT）心率80～110次/min、尿量≥0.5mL/（kg·h）、平均动脉压（MAP）≥65mmHg、红细胞比容（HCT）≥30%、中心静脉血氧饱合度（ScvO2）≥70%、中心静脉压（CVP）8～12mmHg228.128.158.168.178.188.198.208.218.228.234氯化钾1.5g+5%葡萄糖糖氯化钠500mlQd3门冬氨酸钾镁注射液20ml+复方电解质葡萄糖MG3注射液500mlQd2氯化钾1.5g+5%葡萄糖注射液500mlQd1门冬氨酸钾镁20ml+葡萄糖250ml停液分析：患者15日诉喘憋，考虑心功能不全、I型呼衰逐步开放饮食逐步停液诊疗过程：23补什么？水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。诊疗过程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月19日8月21日电解质检测值Na(mmol/L)148138138128131125132Cl(mmol/L)1061021019091.98995K(mmol/L)3.43.393.32.763.23.354.07患者表现--喘憋窦性心律窦性心律改善改善血压(mmHg)135/91149/94150/94137/79140/71124/73115/76血糖（mmol/L)-7.4811.6911.159.29-8.28呋塞米注射液（ml)--2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化钾缓释片(mg)-----500(tid)24药师建议：251）入3880ml,出3900ml,出入量基本平衡，且考虑患者呼衰和心功能不全，不增加补液量。但必须注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。2）可适当补钾。3）可补充维生素。指南：合理的营养支持对于逆转机体营养不良,阻止SAP病情恶化并向良性演变有积极的作用。注意补充谷酰胺制剂，其对肠道衰竭有重要意义。诊疗过程：复方氨基酸(15)双肽（2）注射液500mlL-丙氨酰-谷氨酰胺注射液100mlQd,ivgtt（10h)？问题3谷氨酰胺的溶媒要求?如何加脂肪乳补充能量？26N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液：溶媒选择：必须以氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液为载体混合输注。载体比例：1体积本品应至少与5体积的载体溶液混合。----《N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液药品谁明书》临床常见的处方：谷氨酰胺100ml+脂肪乳250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+复方氨基酸250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+复方氨基酸500ml+脂肪乳250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+复方氨基酸500ml,Qd,ivgtt××√增加恶心、呕吐的不良反应√27指南：对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。患者表现：腹部B超示脂肪肝生化示肝功能异常BMI：27.88（Kg/m2）药师建议：可不给予脂肪乳。281、生长抑素及类似物：可直接抑制胰腺外分泌，国外报道疗效尚未最后确任，国内大多数学者主张SAP使用2、加贝脂广泛抑制与AP发展相关酶的释放和活性，还可稳定溶媒体膜，改善微循环，减少AP并发症。主张早期足量应用。3、H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）：可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生。29联合给药治疗过程：治疗起止时间药物名称用量给药频次用法8/12-8/213mg注射用生长抑素3mgQ12hivgtt(12h)0.9%250ml氯化钠注射液250ml8/12--8/190.1g注射用甲磺酸加贝酯0.3gQdivgtt5%250ml葡萄糖注射液250ml8/12-8/2640mg注射用奥美拉唑钠40mgBidivgtt0.9%100ml氯化钠注射液100ml30临床常见处方：注射用甲磺酸加贝酯100mg葡萄糖注射液250ml药师建议：在治疗开始3天每日用量300mg，症状减轻后改为100mg/d，疗程6-10日。Qd，ivgtt×31指南：对于该患者为胆源性急性胰腺炎应常规使用抗生素。遵循三大原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、有效通过血胰屏障、脂溶性强等。推荐的一线用药：碳氢霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；喹诺酮类/三代头孢类+抗厌氧菌等。----《2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》32何时调整？抗菌药物疗程7~14天，一般结合生化指标和临床表现。如何调整？药物选择？无效：青霉素G、胺苄青霉素、派拉西林、美洛西林，头孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁、拉氧头孢、氨基糖甙类33抗菌谱广抗菌谱窄降阶梯升阶梯药敏实验头孢他啶1.5gBid,ivgtt头孢哌酮舒巴坦钠1.5gQ12h,ivgtt亚胺培南0.5gQ12h,ivgtt8月12日•WBC15.5×109/L、GR86.71%、腹腔积液、胸腔积液8月13日•WBC19.74×109/L、GR86.71%8月14日•WBC22.81×109/L、GR83.91%8月16日•WBC16.19×109/L、GR83.91%，腹腔少量积液8月18日•WBC9.21×109/L、GR73.31%，腹腔少量积液8月23日•WBC7.21×109/L、GR69.0%,胸腔积液，未见腹腔积液8月26日•患者出院头孢哌酮舒巴坦钠0.5gQ12h,ivgtt抗生素调整过程奥硝唑氯化钠注射液100ml,Bid+34药物选择？√药物调整？欠合理药师建议？药敏实验8月13日，患者喘憋PO2（42mmHg）↓，O2Sat78%↓鼻管吸氧、强心、扩冠、利尿8月16日，患者仍喘憋PO2（68mmHg）↓，O2Sat94.0%↓面罩吸氧，强心、扩冠、利尿8月22日，患者喘憋好转PO2（65mmHg）↓，O2Sat94.0%↓撤除面罩吸氧，低氧血症可能为肺部感染所致，继续抗感染35(强心、利尿、扩冠等)药物起止日期药物名称用量频次用法8/14-8/250.25g:2ml二羟丙茶碱注射液0.5gQd静点(30ml/h)5%250ml葡萄糖注射液250ml10mg:10ml硝酸异山梨脂注射液10mg8/14-8/252ml:20mg呋塞