从《中国高血压防治指南》看复方降压药物的地位和作用-73页文档资料

从《中国高血压防治指南》看复方降压药物的地位和作用目录《中国高血压防治指南》2009基层版简介高血压治疗中的联合用药问题0号临床试验介绍及十五科技公关项目介绍高血压的临床评估•对高血压患者明确诊断:是不是高血压？是继发还是原发？•原发高血压进行临床评估：高血压的分级（1级、2级、3级）危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）中国高血压防治指南2009基层版高血压水平定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)≤120120-139≥140140-159160-179≥180≥140≤8080-89≥9090-99100-109≥110＜90注：收缩压和舒张压不同级别时，以较高级别作为标准正常血压正常高值高血压1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压心血管危险分层•危险因素•靶器官损害（TOD）•并存的临床情况(ACC)收缩压和舒张压水平(1-3级)年龄：≥55岁吸烟血脂异常：TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄50岁）腹型肥胖：WC男性≥85cm,女性≥80cm或肥胖(BMI≥28kg/m2)缺乏体力活动心血管病的危险因素左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）血清肌酐轻度升高男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl）女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）超声有动脉壁增厚或动脉粥样硬化斑块（颈动脉超声IMT即内膜中层厚度≥0.9mm）微量白蛋白尿30-300mg/24h靶器官损害（TOD）脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l餐后血糖≥11mmol/l肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(血肌酐男性133μmol/L女性124μmol/L)蛋白尿（＞300mg/dl)肾功能衰竭（血肌酐177μmol/L或2.0mg/dL）外周血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿并存的临床情况(ACC)血压（mmHg）其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危心血管危险水平分层对高血压患者进行临床评价所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：立即开始药物治疗并对危险因素进行控制中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案降压治疗的实施过程一般高血压患者140/90mmHg糖尿病或肾病的高血压患者130/80mmHg脑卒中病后的患者140/90mmHg老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受可进一步降低血压控制目标值目录《中国高血压防治指南》2009基层版简介高血压治疗中的联合用药问题0号临床试验介绍及十五科技公关项目介绍控制血压要用几种药物？Source:BakrisetalAJKD2000;36:646-661HOTStudy--需要多少药物控制血压Hanssonetal.Lancet2019;351:17562个及以上药物(69%)1个药物(31%)UKPDS需要多少药物控制血压UKPDS38.BMJ2019;317:703-7131个药物(29%)2个药物(44%)3个以上(27%)0或1(69%)2个药物(23%)LesstightcontrolTightcontrol3个以上(8%)MedicationsrequiredtoreachtargetbloodpressureHypertensivePatients3agents(30%)Twoagents(40%)Oneagent(30%)Dose-ResponseRelationshipsFullDoseRangevs.ClinicallyRelevantEffectDose量效关系:治疗作用和副作用治疗作用和副作用都是剂量依赖型作用剂量治疗作用副作用AIIABB副作用TitratingMonotherapyvs.CombinationTherapyGoalBP(140/90)GoalBP(130/85)EffectDoseFirstagentSecondagent•DDirect(Autoregulation)•AAdrenergicmechanisms•SSalt(sodiumchloride)•HHumors/hormones(AII,NE,ET)降压药物的联合应用DIRECT(AUTOREGULATION)ADRENERGIC(SALT(SODIUMCHLORIDE)HUMORS/HORMONES(AII,NE,ET)BLOODPRESSURE降压药物的联合应用联合用药的益处•改善血压控制–使用不同的方法–阻断不同的调节机制•减少副作用(减少单一用药剂量)•增强靶器官保护降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案如何进行联合用药?•选择哪些类别降压药?–基于不同的作用机理–基于副作用发生情况–基于病人的接受程度–基于增加治疗有效率高血压联盟推荐一线降压药物利尿剂β-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂α-阻滞剂固定剂量复方降压制剂美国卫生部美国国立卫生研究院美国国立心肺血液研究所美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)NationalHeart,Lung,andBloodInstituteNationalHighBloodPressureEducationProgram血压分类和处理*按最高级别治疗.†初始联合治疗应警惕可能有体位性低血压的患者.‡慢性肾病和糖尿病血压目标值应130/80mmHg.JNC7推荐抗高血压固定剂量复方制剂抗高血压药物联合治疗的途径处方临时联合固定剂量联合处方临时联合的优劣势1、优势因人而异（病情、经济）；易于调整2、劣势●不合理临床联合应用、不能达到协同降压，反而增加副作用●治疗方案较复杂，病人服用不方便，降低依从性，费用较高（如：钙离子拮抗剂+ACEI）推荐的降压联合治疗方案利尿剂+AIIA利尿剂+ACE抑制剂利尿剂+β-阻滞剂二氢吡啶类钙拮抗剂+β-阻滞剂钙拮抗剂+ACE抑制剂α-阻滞剂+β-阻滞剂处方固定联合的优劣势1、优势配方合理时：降压疗效增加，更易达到靶目标值简化治疗价格低廉2、劣势处方固定，不易调整国内已有的固定剂量复方制剂氯沙坦-HCTZ厄贝沙坦+HCTZ缬沙坦+HCTZ替米沙坦+HCTZ卡托普利+HCTZ贝那普利+HCTZ培托普利+引达帕胺氨氯地平+缬沙坦比索洛尔+HCTZ依那普利+叶酸氨氯地平+阿托伐他汀肼屈嗪+异丙嗪复方阿米洛利珍菊降压片降压0号(利血平--HCTZ-氨苯蝶啶-肼苯达嗪)复方降压片(利血平-肼苯达嗪-HCTZ)复方罗布麻片(胍乙啶-肼苯达嗪-HCTZ)0号——复方利血平氨苯蝶啶片主要成分(利血平、肼苯哒嗪、双氢、氨苯蝶啶）1、为固定复方降压制剂，已上市36余年2、全国各省市均在应用3、每年销售约10亿片4、1000万服药人群0号组方利血平0.1mg氢氯噻嗪12.5mg肼苯哒嗪12.5mg氨苯蝶啶12.5mg目录《中国高血压防治指南》2009基层版简介高血压治疗中的联合用药问题0号临床试验介绍及十五科技公关项目介绍北京降压0号与氨氯地平治疗原发性高血压的临床对比研究孙宁玲、洪昭光、崔亮、刘国树、谢晋香黄永麟、王海燕、张金枝、吴印生、吕卓人（短期有效性报告）试验方法设计和病例入选标准试验方法设计：1、采用多中心短期（8周）双盲随机对照研究设计。2、试验药物：北京降压0号，为北京双鹤药业生产。3、对照药物：苯磺酸氨氯地平片，为辉瑞制药有限公司生产。病例入选标准：原发性高血压的男女志愿者，经安慰剂导入治疗1-2周后舒张压≥95mmHg且小于115mmHg，收缩压小于180mmHg受试者一般项目：病史、常规体检、血生化、心电图精神状态评价：采用Zung量表，办公室血压测定:在治疗前、治疗期第2、4、6、8周内（±2天）服药次日晨8-10点尚未服用当天药物时测量。动态血压监测：谷峰比值(T/P)临床观察项目和指标0号和氨氯地平收缩压降低幅度没有显著性差异0号和氨氯地平舒张压降低幅度没有显著性差异验证组和对照组疗效构成比较0号组氨氯地平组P值总例数110106总有效率91.0%82.1%0.05140/90mmHg70.0%66.4%0.66130/85mmHg40.9%26.4%0.03结果T/P=0.77(77%)0号的谷峰比值大于FDA规定的50%，属于长效降压药北京降压0号治疗原发性高血压临床研究报告（长期研究报告）临床观察项目和指标1.受试者一般项目：病史，常规体检；血尿常规；血生化,精神状态评价：2.采用Zung量表，得分≥40分者提示有抑郁倾向。治疗前、治疗8周、治疗6月及12月各1次。3.血压测定：|----|----|-----|-----|-----|-----|--------|-------|--------|-------|------|-2周-1周0周2周4周6周8周4月6月8月10月12月0204060801001201401601800周2周4周6周8周4月6月8月10月12月血压(mmHg)治疗时间降压0号治疗1年对血压的影响(n=182)收缩压舒张压北京降压0号对血肌酐尿酸的影响————————————————————肌酐umol/L尿酸umol/L————————————————————0周88.36±20.77298.5±98.178周95.29±20.29*317.66±94.056月90.72±19.71318.38±94.1412月90.93±19.07319.80±108.63________________________________________十五科技攻关项目课题共完成两大部分•以社区为基础，对服用0号1529名高血压患者，进行了三年的系统观察，评价高血压患者长期服用0号的疗效和安全性•以医院为基础，观察包括0号在内的国产降压药治疗高血压对心脑合并症的影响课题共完成两大部分研究方向开展地区完成例数0号对城市社区人群中高血压患者长期疗效的随访研究社区1529国产降压药治疗高血压对心脑合并症影响的研究医院（华北、东北、西北、华东、华南、西南地区）5269•此两项研究是迄今为止对国产复方降压药物（0号）所开展的规模最大、时间最长、内容充实的项目。•研究所获结果为阐明0号的长期降压疗效、服用药物的依从性、血压控制的达标率、严重不良反应的发生率以及干预前后血清学指标的变化等提供了重要的科学依据第一部分：社区部分0号对城市社区人群中高血压患者长期疗效的随访研究研究目的•评价0号系统治疗原发性高血压患者对冠心病与脑卒中的发病率与死亡率的影响以及对靶器官的保护作用；•系统评价0号对原发性高血压患者的长期降压效果和安全性0号单药治疗组较一般治疗组血压下降幅度更明显•试验一年后血压水平随访对比分组基线一年随访总数(人)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)总数(人)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)0号组1529146.2±9.688.2±7.61232133.4±7.580.3±5.7一般治疗组976140.5±10.184.7±7.8834133.6±7.681.0±6.50号组的与一般治疗组的基线与治疗一年后的平均血压水平均显著下降，P=0.00