指南与共识--颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识(最新)

指南与共识颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识(最新)颅咽管瘤治疗专家共识编写委员会中华医学会神经外科分会小儿神经外科学组颅咽管瘤围手术期管理较为复杂，术后各种并发症的发生，是导致颅咽管瘤术后早期死亡的最重要因素，也是影响患者神经功能和生存质量的重要因素[1]。通常神经外科手术医生对术后内环境、脏器功能的监测和治疗知识与经验不足，而重症医生甚至神经重症医生对颅咽管瘤发病机制、解剖基础、术后病理生理改变的外科因素了解相对欠缺，因而对颅咽管瘤的围手术期管理也存在一定的困难。因此，中华医学会神经外科分会小儿神经外科学组联合神经外科、神经重症、重症医学、内分泌等专家共同制定《颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识（2017）》，以期提高颅咽管瘤围手术期治疗的水平，改善患者预后。一、术前管理1.影像学检查：术前应进行头颅CT、MRI、MRI增强扫描及MRA等影像学检查，以明确肿瘤分型、钙化、与周围重要结构尤其是与垂体柄、第三脑室底、丘脑下部和周围动脉的关系。根据术前检查，推断肿瘤起源和周边结构的关系来进行肿瘤分型非常重要[2-4]，将颅咽管瘤分为Q型肿瘤：起源于鞍隔下，属颅外肿瘤，但可以通过鞍隔孔凸向颅内生长，有基底蛛网膜将肿瘤和颅内神经血管结构隔开。主体位于鞍内，鞍隔向上弧形膨隆，多数垂体柄及结节漏斗部可见，较大的肿瘤仍可见较为完整的鞍隔及基底蛛网膜环绕在肿瘤周边。S型肿瘤起源于鞍上垂体柄蛛网膜袖套内、外段，有外层蛛网膜或内层蛛网膜与脑室底、结节漏斗部相隔，肿瘤主体位于蛛网膜腔内。鞍隔向下推移或不变，垂体清晰可见，第三脑室底部向上推移，矢状位可见结节漏斗部垂体柄。T型肿瘤起源于结节漏斗部，肿瘤主体挤入第三脑室底内，但是仍有一层第三脑室内膜覆盖在肿瘤的上边缘，另有内层蛛网膜及liliequest膜间脑叶将肿瘤与脚间池隔离。2.内分泌检查、评估及治疗：术前应完善垂体前叶激素水平测定：皮质醇（上午8:00采血），促肾上腺皮质激素（ACTH），甲状腺功能（FT3/FT4/TSH），生长激素（GH），胰岛素样生长因子-1（IGF-1），性激素六项（FSH、LH、T、E2、P、PRL）。皮质醇为82.92~414.6nmol/L时需行胰岛素激发实验。如存在垂体功能低下，应进行激素替代治疗，如同时存在糖皮质激素和甲状腺功能低下，优先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素。常规监测24h尿量、24h尿游离皮质醇、尿比重、尿渗透压，血浆渗透压及随机尿电解质情况，评估是否存在中枢性尿崩症，必要时行垂体加压素试验。3.脏器功能及手术耐受性评估：术前对患者进行常规术前检查及手术耐受性的评估，对有心脏、肺部疾病的患者要进行心肺功能评估并给予相应的治疗，以减少术后并发症的发生率。要评估有无出血的危险因素：比如有无血液病病史，有无服用抗血小板药物或者抗凝药物，并评估凝血功能。如果患者年龄较大，合并有其他严重的系统脏器功能不全，可待术前脏器功能稳定后再手术治疗。二、术中管理颅咽管瘤手术应力争全切肿瘤，并对重要结构进行解剖分离和保护。针对不同分型的肿瘤，术中应采用不同的术中管理策略，包括对下丘脑和垂体功能障碍的评估、出血量、输液种类和总量，尤其强化尿量的监测。Q型颅咽管瘤要注意垂体功能的变化，由于术中对垂体后叶的影响，在手术后期可能会出现尿崩。S型颅咽管瘤术中可完整保留第三脑室底的结构，术后下丘脑损伤反应较轻。T型颅咽管瘤对第三脑室底、下丘脑的损害更为严重，术后下丘脑功能障碍及水电解质紊乱表现最严重[5-9]。对于术前就存在尿崩及高钠血症的患者，术中液体尽量少用或不用含钠液体，以避免术中血钠过高。可使用5%葡萄糖注射液，根据中心静脉压、动脉血压和尿量监测补液。通过多次血气分析监测血钠水平，及时调整补液方案。对于与下丘脑关系密切的颅咽管瘤，术中应实施体温监测，及时控制高热。三、术后管理颅咽管瘤术后围手术期的并发症包括垂体功能低下、下丘脑功能障碍、视力下降、发热、迟发性血肿、水肿、梗塞、癫痫、颅内感染、脑积水和其他脏器并发症。其中，最重要的是下丘脑垂体柄垂体相关结构损伤性并发症[10]。颅咽管瘤术后早期管理是围手术期管理的最重要过程，需结合术前评估、术中变化进行术后个体化管理。1、术后监测：（1）术后床旁监测：心率、呼吸、血压、体温、心电、血氧、神经系统、引流液、中心静脉压（CVP），必要时监测颅内压。术后1周内需记录尿色、每小时尿量、患者渴感程度，持续动态监测CVP或记录每小时CVP，记录每12h或24h出入量，其中CVP监测和尿量监测尤为重要。（2）内环境监测：术后3d内，每12~24h检查血电解质，血糖/血气，血生化，监测点尿钠和24h尿钠水平；术后4~7d，每24h检查血电解质，血糖/血气（必要时增加监测频率），应重视血钠水平的监测。（3）垂体功能监测：术后1周监测垂体前叶激素水平：皮质醇、ACTH、FT3/FT4/TSH、GH、IGF-1、FSH/LH/T/E2/P/PRL，应重视皮质醇水平的监测。（4）术后影像学检查：术后12h内复查头颅CT以便及时判断颅内情况。术后72h内复查头颅MRI，判断肿瘤切除程度及重要结构受累情况。2.术后目标治疗：术后的目标化治疗包括：生命体征、意识状态、引流通畅、预防癫痫、预防再出血、预防感染等。颅咽管瘤术后应实施以下目标治疗：（1）颅内压目标管理。颅咽管瘤术后不常规使用颅内压监测。可依据临床和影像学表现判断颅内压情况。对于颅咽管瘤术后病人，要尽量避免经验性使用甘露醇和利尿药物，避免医源性水电解质紊乱。（2）尿量和容量目标。颅咽管瘤术后常常合并尿崩[11]，轻度尿崩可以通过经口摄入、合理的液体治疗能维持患者容量和内环境平衡。但持续的尿崩尤其是合并渴感减退的尿崩患者如果液体治疗不够，会导致容量不够、血液浓缩甚至低血容量休克。应首先维持尿量正常，然后通过补液达到容量正常。（3）水电解质平衡。颅咽管瘤术后水电解质紊乱较为常见[12]，垂体-下丘脑损伤会带来水钠代谢紊乱、尿崩及不当的医源性干预也会带来电解质的大幅度波动，应密切监测水电解质紊乱的情况，维持水电解质平衡。（4）合理激素替代。早期主要采用短效类糖皮质激素进行维持正常HPA轴的治疗，术后1~3d急性期常规使用氢化可的松200~300mg/d，小儿根据其公斤体重计算用量，也可以用等效量的甲强龙来替代，4~7d后逐渐减量，并口服泼尼松替代，1周内不建议添加甲状腺素和其他激素。（附糖皮质激素剂量换算：氢化可的松20mg=泼尼松5mg=泼尼松龙5mg=甲泼尼龙4mg=地塞米松0.75mg）。术后早期不建议用中效和长效的糖皮质激素。（5）下丘脑功能修复的目标治疗：颅咽管瘤可能会造成下丘脑的损伤[13]，急性期可采用改善微循环、营养神经来促进下丘脑功能的修复。3.术后常见问题的管理：颅咽管瘤术后最常见问题的就是下丘脑综合征和内分泌功能障碍，指因下丘脑功能及垂体与靶腺功能障碍为主，伴植物神经系统功能紊乱症候群，包括尿崩症、水电解质紊乱、睡眠、体温、进食、性功能障碍、精神异常的临床综合征。其他一些问题包括癫痫、脑积水、颅内感染、脑脊液漏等。其中急性期最常发生和最应及时处理的就是尿崩、水钠代谢紊乱和癫痫等并发症。（1）术后尿崩：术后发生尿崩发生的概率较高，不同文献报道的发生率差别较大[14-15]，术中对下丘脑、垂体柄和垂体后叶的牵拉、损伤都会导致不同程度的尿崩[16]。颅咽管瘤术后同时满足以下两个条件即可诊断尿崩[17]：①血浆渗透压300mOsm/L，同时尿渗透压4~5ml/kg-1·h-1。颅咽管瘤术后由于损伤及体内代偿情况不一，可以表现为持续性尿崩、迟发性尿崩、三相性尿崩。其中三相性尿崩的表现为[18]：术后尿崩期（术后1~3d左右），低钠血症期（ADH假性分泌异常，术后3~9d左右），长期尿崩期（术后7~9d之后）。临床上要注意识别三相性尿崩，如在低钠血症期仍进行ADH替代治疗，容易导致危及生命的水电解质紊乱。少部分颅咽管瘤病人会出现渴感消失性尿崩，应该对这类病人进行严格的容量管理，严格控制出入量，避免血液浓缩、高凝、低血容量性休克的发生。术后尿崩的治疗：①控制尿量，从术中尿量增多开始，成人尿量应维持在50~200ml/h，儿童尿量应维持在1~3ml/kg-1·h-1。轻度尿崩：无需药物治疗；中度尿崩：垂体后叶素肌注或口服去氨加压素，也可口服药物(双氢克尿噻、卡马西平）治疗；重度尿崩：去氨加压素或垂体后叶素持续性微量泵泵入静脉，或经鼻腔喷入去氨加压素。②维持容量平衡：行CVP监测或有创血流动力学监测，量出为入，根据每小时尿量来补充液体和饮水，保持出入量平衡或入量稍大于出量，维持容量正常，避免尿崩导致的低血容量性休克及急性肾损伤。③维持水电解质平衡：尽量避免甘露醇等脱水药物的使用。对合并低钠血症或脑性耗盐综合征的患者，应补充高渗氯化钠。三相性尿崩术后的尿崩期会出现短暂的血钠升高，不建议限钠，否则会导致重度低钠血症。④使用ADH治疗的同时，建议进行补钠治疗。ADH的补充与水重吸收及降血钠的相关性需要严密监测血钠水平来判定用法与用量。（2）术后低钠血症：诊断：低钠血症是下丘脑损伤后最常出现的水电解质紊乱[19]，有疾病源性的，也有医源性的[20]。低钠血症的程度分为轻度低钠血症：130~135mmol/L，中度低钠血症125~129mmol/L，重度低钠血症①监测：建议常规进行血钠、血浆渗透压、尿量、尿渗透压、尿钠和24h尿钠监测；进行血容量、中心静脉压（CVP）监测，必要时行有创血流动力学监测。出现低钠血症时，血钠至少12h监测1次，必要时每4h1次；排除医源性因素的情况下，容量正常或过高，SIADH可能性大；如果存在尿崩，可以排除SIADH的诊断。不建议对颅咽管瘤术后患者进行限水试验来鉴别CSWS和SIADH。②治疗：CSWS的治疗措施主要是补钠、扩容、必要时ADH替代等，SIADH采取的治疗措施主要是限液、补钠、利尿、血管加压素受体拮抗剂[16]。对低钠血症的治疗方案根据临床症状的严重程度、血纳情况及病程来调整，包括以下几类：a.重度症状的低钠血症患者，用高渗NaCl静脉输入，1h复测使血钠上升5mmol/L，后4~6h复测血钠一次。如1h后症状无改善：继续输入高渗NaCl，使血钠上升1mmol/L/h，直到血钠达到130mmol/h和症状改善。如1h后症状改善：根据尿量和尿钠的排出情况，维持静脉输入高渗NaCl。原则上第1个24h内限制血钠上升10mmol/l，输入高渗NaCl。（高渗NaCl输入常用3%NaCl静脉滴注或10%NaCl静脉泵注）。③补钠注意事项：低钠血症最重要的治疗途径就是补钠和病因治疗，补钠前先要去除诱因；第1h目标上升5mmol/L，以后每h钠升高幅度（3）术后高钠血症：颅咽管瘤术后高钠血症的程度可分为：轻度（145~160mmol/L）、中度（161~170mmol/L）、重度（170mmol/L）。除颅咽管瘤占位和手术因素外，尿崩补液量不足和高渗治疗等均可导致高钠血症[23]。治疗：高钠血症的治疗主要是根据血钠监测的水平使血纳下降到145mmol/l。轻度低钠血症主要是限制钠盐及含钠液体的输入，动态监测血钠水平；中重度高钠血症在此基础上予口服白开水治疗（每次100~200ml，每4~8h1次）。对于部分重度高钠血症患者，如果上述方法治疗无效或者合并急性肾损伤的患者，行连续肾替代治疗。如果轻中度高钠血症已经进行ADH替代治疗，不建议同时使用其他的降血钠治疗方案。建议使血清钠浓度下降速度1mmol/h。对连续几天血纳均较高的患者，建议使血清钠浓度下降速度0.5mmol/h，24h（4）术后内分泌功能紊乱：颅咽管瘤围手术期应该重点皮质醇轴激素的补充，术前应该根据皮质醇检测结果决定是否进行替代治疗。对于术前存在皮质醇轴功能低下的病人，术前3d予以泼尼松5mg每日3次口服。手术当日可予氢化可的松间断或持续静滴，成人剂量200~300mg，儿童剂量相应减量。术后1~3d：静脉给予氢化可的松100mg每日2次，严密监测尿量和电解质水平，如血钠偏高，在补液同时，可