门诊病历存在问题分析

门诊病历存在问题分析XXX区中医院主诉现病史中医舌、苔、脉象诊断用药不规范主诉《广东省病历书写与管理规范》明确规定主诉的定义：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉一般在20字以内。主诉存在问题1、主诉不符合规定：“病史同前”“复诊”“好转”“取药”“续诊”等2、主诉与现病史混淆：主诉栏填“复诊，间有头胀痛，性质不重。二便无异常。活动后无气促”、“反复头胀头痛，右下肢麻木胀痛。症如前，头顶痛”主诉存在问题3、主诉无时间性：“咳嗽”“发热”“腹痛”“腹痛多天”4、主诉混乱：“腰部不适，小便赤，前一天因受凉腹痛腹泻加重”现病史存在问题1、现病史过于简单，未能反映出疾病的发展过程2、口语化如“双眼反复异物感、干涩1月余........昨天发烧，吊针治疗中”3、建议写过敏史4、中医病历一般要求使用中医术语中医舌、苔、脉象存在问题1、使用中药汤剂、中成药，但病历中无描述舌、苔、脉象2、舌、苔、脉象与中医证型诊断不符合3、舌、苔、脉象与所用的中药汤剂、中成药性味不相符4、舌、苔、脉象应写在体格检查栏诊断存在问题1、开出中药汤剂、中成药的病历无中医诊断、中医证型诊断2、中医诊断与中医证型诊断混淆如“感冒”以“外感风热”代替；“咳嗽”写成“肺热咳”3、西医诊断用“缩写”如“支炎”“支哮”“上感”用药不规范1、同种类中成药2种或以上同用2、对使用中成药的性味不清楚，用药不当3、中药饮片用量超出常用量无医师签名4、西药用药超出常规用量或使用范围无医师签名