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医疗核心制度解读保康县人民医院门诊部十八项核心制度•(1)首诊医师负责制度。•(2)三级医师查房制度。•(3)疑难病例讨论制度。•(4)会诊制度。•(5)急危重患者抢救制度。•(6)手术分级分类管理制度。•(7)术前讨论制度。•(8)死亡病例讨论制度。•(9)查对制度。•(10)病历书写与管理制度。•(11)值班与交接班制度。•(12)分级护理制度。•(13)新技术和新项目准入制度。•(14)危急值报告制度。•(15)抗菌药物分级管理制度。•(16)手术安全核查制度。•(17)临床用血审核制度。•(18)信息安全管理制度。首诊负责制度•一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。•二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；•三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。•四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。•五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度•查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。•1、三级医师查房规定•每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。•2、二级医师查房规定•（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。•3、一级医师查房规定•（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。疑难病例讨论制度•疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有•重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。•重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。•1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。•2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。•3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。•4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。•5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。会诊制度•会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。•1、会诊医师须做到：•（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；•（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意；（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或；（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及；（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；；（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊；2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会；（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意；（2）科间会诊：；门诊会诊：根•（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；•（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；•（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；•（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；•（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。•急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。急危重患者抢救制度•1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。•2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。•3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。•4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。•5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。•6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。•7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。•8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。•9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。•10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。•手术分级管理制度•1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。•2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。•3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。•所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。•4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。•5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可•超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。术前讨论制度•一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。•二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。•三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。•四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。死亡病例讨论制度•1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。•2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。•3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医•师和护士长参加。•4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。•5、讨论情况记入专设的《死亡病例讨论本》中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。查对制度•一、临床科室•1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。•2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。•3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。•4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。•5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。病历书写与管理制度•门诊病历书写要求•（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。•（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。•（三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。•（四）、医师签字要签全名。•（五）、初诊病历书写要求：⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项；⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷有检查、初步诊断、处置；⑸有医师签名。•（六）、复诊病历书写要求：⑴有就诊日期；⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；⑷有处置、复诊时间；⑸有医师签名。•（七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。•（八）、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。•(九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。•（十）、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。•急诊病历书写要求：•原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：•（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。•（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。•（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。•（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。医师值班交接班制度•1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。•2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。•3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察