1心律失常中医诊疗方案(河北以岭医院心内科)一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断:1)自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主,心搏或快速,或心跳过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不止。2)伴有胸闷不适,易激动,心烦,少寐多汗,颤动,乏力,头晕等。中老年发作频繁者,可伴有心胸疼痛,甚至喘促,肢冷汗出,或见晕厥。3)常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮洒饱食等原因诱发。4)可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。5)心电图、血压、X线胸部摄片等检查有助于明确诊断。2.西医诊断:1)阵发性室上性心动过速(1)临床表现:病人可有心悸、头昏,少数病人可有晕厥。(2)心电图表现:①心率快而极规整,心率130~240次/分。②QRS波群大多正常,可伴有室内差异传导,而出现宽大QRS。③P波可埋藏于QRS波群内,不能分辨,或在QRS前,或贴于QRS波群之后。2)室性心动过速(1)临床表现:①症状:包括心悸,呼吸困难,可发生心绞痛、头晕、晕厥。②体检包括颈静脉搏动不规则的巨A波,S1强弱不等,可出现低血压或心力衰竭的表现。(2)心电图特征:①连续发生的3个或以上的室性早搏为室性心动过速。QRS-T波特征同室性早搏。②常有继发性ST-T波改变。③心室率140~200次/分,规则或略不规则,偶见RR间距相差达0.33秒。④室性心律可持续单独存在,形成房室分离。3)心房颤动和心房扑动(1)临床表现:病人可有心悸、头晕、心前区疼痛、气促、心衰甚至肺水肿等。少数房颤患者以血栓栓塞并发症或晕厥为首次出现的症状,晕厥见于病窦综合症、心室流出道梗阻或肥厚性心肌病患者并发房颤时。房扑多不稳定,趋向于转为窦律或房颤。(2)心电图表现:①各导联无P波,代之以极快(350~600次/分)极不规则的颤动波或频率为250~350次/分的规则的据齿状扑动波。②房颤时RR间期完全不规则,心率多介于100~160次/分,也有心室率不快的房颤。心房扑动时多为2:1或4:1的房室传导比率,心室率多在150次/分左右。4)心室颤动和心室扑动(1)室颤室扑均属致命性心律失常,如不治疗3~5分钟内可致命。发作时心室无2排血,心音和脉搏消失,血压测不出,心脑等器官和外周组织血液灌注停止,阿-斯综合症发作和猝死。室扑是室颤的前奏,而室颤则是导致心源性猝死的常见心律失常,也是临终前的临床表现等同心搏停止。(2)心电图表现:心室颤动时QRS-T波群完全消失,出现不规则、形态振幅不等的低小波(<0.2mV),频率达200~500次/分,有时室颤波细,多见于室颤持续较长后,复苏成功率低。心室扑动为连续快速而相对规则的大正弦波,无正常的QRS-T波群,扑动频率达150~300次/分,大多200次/分,快速室速与室扑的鉴别有困难。5)病窦综合征(1)临床表现:常见症状为心悸、乏力、头晕,严重可出现晕厥阿斯综合征。(2)心电图表现:①窦性停搏:没有P波的长间歇,间歇长度不是正常PR间期的倍数。②窦房阻滞:长间歇无P-QRS-T波出现,长间歇为基础PP间期的倍数关系。③严重窦性心动过缓。④房室交界性区逸搏、过缓的房室交界区性逸搏心律。⑤长期持续性心房颤动、心房扑动。(3)动态心电图可记录到多种心电图表现,为排除自主神经张力改变的影响可做阿托品实验。以下电生理检查有助于本病的诊断:①固有心率。②窦房结恢复时间。③窦房传导时间。6)房室传导阻滞房室传导阻滞通常分为三度:Ⅰ度房室传导阻滞:无特殊自觉症状。心电图表现:①P-R间期>0.20秒,②每个P波后,均有QRS波群。Ⅱ度房室传导阻滞:文氏阻滞大多无明显症状。莫氏Ⅱ型阻滞病人大多数有症状,心电图表现:第二度房室传导阻滞可分为两型。Ⅰ型又称文氏现象,或称莫氏Ⅰ型,Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型。二度Ⅰ型传导阻滞-文氏现象①P-R间期逐渐延长,直至P波受阻与心室脱漏,②R-R间期逐渐缩短,直至P波受阻;③包含受阻P波的R-R间期比两个P-P间期之和为短。二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型①P-R间期固定,可正常或延长。②QRS波群有间期性脱漏,阻滞程度可经常变化,可为1:1;2:1;3:1;3:2;4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。Ⅲ度房室传导阻滞:病人可有头晕、阿-斯综合征、诱发或加重心衰。心电图表现所有P波后无QRS波群,为完全性房室分离,P波频率快于QRS波群频率,P波一般由窦房结控制,频率60~100次/分。心室率快慢取决于阻滞和逸搏的部位,房室结阻滞时QRS频率为40~60次/分,而希氏束或分支以下阻滞时,QRS频率20~40次/分。治疗包括去除病因、有症状者可选用药物,无效者争取早日植入心脏起搏器。7)预激综合征预激是一种较少见的心律失常,诊断主要靠心电图。3(1)临床表现:单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者,有潜在性严重危险。合并器质性心脏病患者尽管发作时频率不快,但如持续时间长亦可产生严重后果(心绞痛、心梗、休克甚至心力衰竭等)。心室率多在200次/min左右,除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至猝死。(2)心电图表现:①房室旁路①PR间期(实质上是P-δ间期)缩短至0.12秒以下,大多为0.10秒;②QRS时限延长达0.11秒以上;③QRS波群起始部粗钝,与其余部分形成顿挫,即所谓预激④继发性ST-T波改变。这种心电图表现为典型的WPW综合症。②房希旁路PR间期少于0.12秒,QRS波群正常,无预激波。这种心电图表现又称为短PR、正常QRS综合征或L、G、L(Lown-Ganong-Levine)综合征。③结室、束室旁路PR间期正常,QRS波群增宽,有预激波。④房束旁路PR间期与QRS波形态均正常,无预激波。(3)诊断依据:显性预激综合征根据心电图特征,此外心电向量图亦可作为诊断依据,心电向量图可作为诊断依据,其特征是各个面上QRS环起始部分运行缓慢成一直线,持续可达0.08秒,以后突然转向并以正常速度继续运行。QRS环运行时间可超过0.12秒。隐性预激综合征的心电图正常,如无心动过速发作,难据体表心电图确诊。(二)证候诊断1.心虚胆怯证:心悸不宁,善惊易恐,恶闻巨响,坐卧不安,少寐多梦而易惊醒,舌苔薄白或如常,脉细数或弦细。2.心络气虚证:心悸气短、动则悸发、静则悸缓,舌淡,苔薄白,脉细弱或结代。3.心络血虚证:心悸头晕,健忘失眠,面色不华,倦怠无力,唇舌色淡,脉细或结代。4.气阴两虚证:心慌气短乏力,口干欲饮,自汗怕风,易感冒,劳累及感冒后心悸加重,舌质淡苔薄白或舌质偏红少苔,脉沉细结代。5.心阳不振证:心悸不安,胸闷气短,面色苍白,形寒肢冷,舌质淡白,苔白或滑,脉象虚弱或沉细而数。6.痰湿阻络证:心悸时发时止,受惊易作,痰多、胸闷、烦躁,少寐多梦,食少泛恶,口干苦,大便秘结,小便黄赤,舌苔黄腻,脉象弦滑或滑数。7.水饮凌心证:心悸乏力,恶心眩晕,胸脘痞闷,形寒肢冷,尿少,或下肢浮肿,渴不欲饮,吐涎,舌苔白滑,脉象滑或沉。8.心络瘀阻证:心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑、脉涩或结代。二、治疗方案一)选用口服中药汤剂41.心虚胆怯证治法:镇惊定志,养心安神。方药:安神定志丸《医学心悟》加减。琥珀0.5g(冲服)磁石20g龙齿20g朱砂0.1g(冲服)茯神20g菖蒲15g远志10g人参6g2.心络气虚证治法:补荣络气方药:参芪生脉饮(《络病学》)人参10g(单煎)黄芪30g麦冬12g五味子9g3.心络血虚证治法:补血养络,益气安神。方药:定心汤《医学衷中参西录》酸枣仁15g龙眼肉30g山萸肉15g柏子仁12g生龙骨12g(先煎)生牡蛎12g(先煎)生明乳香3g生明没药3g。4.气阴两虚证治法:益气养阴,活血通络,清心安神方药:参松养心方(《络病学》)人参6g黄芪15g白术12g当归10g茯神15g酸枣仁15g赤芍15g麦冬12g五味子10g熟地12g龙骨30g丹参30g5.心阳不振证治法:温补心阳,安神定悸。方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)加味。桂枝10g甘草10g龙骨20g牡蛎20g人参6g附子6g(先煎)6.痰湿阻络证治法:化痰清火,宁心安神。方药:黄连温胆汤(《六因条辨》)加味。黄连6g半夏10g陈皮10g茯苓12g竹茹10g枳实10g甘草6g大枣6枚栀子10g瓜蒌15g酸枣仁20g珍珠母20g。7.水饮凌心证治法:振奋心阳,化气行水。方药:苓桂术甘汤(《金匮要略》)加减。5茯苓30g桂枝10g白术10g甘草10g半夏10g陈皮10g生姜6g8.心络瘀阻证治法:化瘀通络。方药:通心络(《络病学》)人参12g水蛭10g土鳖虫6g全蝎10g蜈蚣2条赤芍10g降香10g冰片0.05g酸枣仁18g二)中成药:参松养心胶囊4-6粒每日三次,通心络4-6粒每日三次。合并心衰加芪苈强心胶囊。三)医院制剂:可根据病情选用益气清心胶囊、参冬活血胶囊、益气强心胶囊、天麻熄风胶囊、芪枣神衰胶囊、杞黄健脑胶囊、陈降化瘀胶囊等四)辨证选用静脉滴注中药注射液根据病情,可辨证选用参附注射液、生脉注射液、、复方丹参注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液等。五)穴位敷贴:通心络超微粉穴位敷贴(非快速发作期)适用证型:心气亏虚,脉络瘀阻功能主治:益气活血通络用法:取通心络胶囊3粒中超微粉加冰片0.3克,王不留行籽30粒,以食醋调成糊状贴敷于膻中和双侧内关穴(相当于每一穴1粒通心络药粉量),用贴膜固定,胸闷、胸痛时按揉(患者也可自行交替按揉),同时嘱患者调整呼吸,一般保留8-12小时,急性期每日1次,稳定期隔日1次,十天为一疗程。注意事项:1.注意保护和清洁皮肤,特别是贴敷穴位的皮肤。贴敷前一天,要用温和的沐浴产品洗浴,去除皮肤表面的油脂。2.如果贴敷前发现所贴穴位处的皮肤有破溃,或出现发烧、头痛、腹泻呕吐等急性感染的症状,则需推迟第一贴的时间。3.第一次贴敷或者皮肤特别敏感的人,改用防过敏胶布。4.贴敷后应减少运动、尽量避免出汗,防止药贴脱落。六)穴位注射:适用证型:心络瘀阻功能主治:活血通络用法:取1%利多卡因4ml(40mg)于双侧心俞、内关穴位注射,每穴各1ml,隔日16次,10次为一疗程。操作方法:根据所取穴位及用药剂量选择合适的注射器与针头,局部皮肤常规消毒后,用快速进针法将针刺入皮下组织,然后缓慢准确刺入穴位,略做提插,得气后,回抽一下,如无回血,可将药物注入。注意事项:1.治疗时应对患者说明治疗特点和注射后的正常反应,如注射后局部可出现酸胀感,4~8小时内患部有轻度不适,有时不适感持续时间较长,但一般不超过一天。如因消毒不严而引起局部有红肿、发热等应及时处理。2.严格遵守无菌操作,防止感染,最好每注射一个穴位换一个针头。使用前应注意药物的有效期,不要使用过期药物。并注意检查药液有无沉淀变质等情况,如已变质即应停止使用。3.穴位注射时随时注意观察患者的反应及注射速度。七)耳针:用法:心穴、小肠穴、颈动脉窦穴、迷走穴、交感穴、神门穴、枕穴。针刺每天1次,或贴压王不留行籽每三天1次,每次一侧耳穴,两耳交替。注意事项:1.严密消毒,预防感染。耳廓冻伤和有炎症的部位禁针。若见针眼发红,病人又觉耳部胀痛,可能有轻度感染时时,应及时用2%碘酒涂擦,或口服消炎药。2.对年老体弱的患者注意针刺强度,针刺前后应适当休息。3.耳针亦可发生晕针,若出现晕针,应立即停止治疗,嘱患者平卧并适当饮用温热水。八)护理:1.绝对卧床:若心率过快或过慢时,应限制病人活动并控制探视的时间和次数(必要时谢绝探视),以保证病人绝对卧床休息。2.根据临床症状的缓解,活动量限制在以觉疲劳为度,稍觉疲劳应立即休息,防止病情加重。3.重症心律失常病人需做好皮肤护理和口腔护理。应定时为病人更换体位,用50%红花酒精按摩骨突部位。注意预防发生下肢静脉血栓,在病情允许时,每日协助病人坐起3-4次.或做被动性活动,以促进下肢血液回流。4.注意季节、时令、气候的变化:寒冷、闷热的天气和对疾病影响较大的节气,如立春、夏至、立冬、冬至等节气容易诱发或加重心律失常。应提前做好防范,可分别采取保暖、通风、降温等措施。