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起搏系统概述起搏器的分类-植入部位起搏系统起搏器系统患者导线起搏器程控仪导线脉冲发生器脉冲发生器脉冲发生器仅仅是一根简单的导线?概要组成单极和双极电极材料固定机制导线绝缘层导线接头起搏器端口导线心外膜导线心内膜导线起搏导线的组成接头近侧环状电极导线体部主动固定机制缝合套管远侧头端电极单极和双极结构基本概念优点和缺点单极单极导体结构一根线圈•可有多股–三股、四股、五股等一层绝缘层线圈(阴极)外部绝缘层单极导线单极起搏优点•在体表心电图上的起搏钉大缺点•囊袋刺激•从囊袋中取出后不能工作单极起搏不能和植入式除颤器一起使用•起搏钉可能被ICD误认为R波VF起搏钉单极感知优点•由于有更好的自身信号强度，因此感知更好缺点•更易受到电磁干扰(EMI)、肌电干扰的影响和发生远场感知双极同轴双极导体结构两根线圈•可有多股–三股、四股、五股等两层绝缘层外部绝缘层外层线圈(阳极)内部绝缘层内层线圈(阴极)双极配置导线双极起搏优点•没有囊袋刺激缺点•心电图上的起搏钉小双极感知优点•不易受到肌电干扰、EMI的影响和发生远场感知缺点•如果PVC向量垂直于“+”和“-”电极向量，那么起搏器可能检测不到这些PVCBipolarUnipolar双极和单极单极双极固定机制主动固定螺旋导线被动固定翼状头端主动固定类固醇洗提伴可伸缩内部视野心房“J”型导线电学概念起搏治疗的原理？？？脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极传输到电极所接触的心肌（心房或心室），使局部心肌细胞受到外来电刺激而产生兴奋，并通过细胞间的缝隙连接或闰盘连接向周围心肌传导，导致整个心房或心室兴奋并进而产生收缩活动。inoneword起搏器要能够发放适当大小电流需要强调的是，心肌必须具备有兴奋、传导和收缩功能，心脏起搏方能发挥其作用[2]。inoneword电流接触心肌能够兴奋并能产生传导——导线接触心肌要健康欧姆定律V=IR•V=电压（起搏器电路提供）•I=电流（接触到心肌的电流）•R=阻抗（导线和心肌等）电压两点之间能量电势的差别测量单位=伏特(V)电流电子转移或者流动的速度测量单位=毫安培(mA)导线阻抗阻抗的定义:在一个电路中所有阻碍电流流动的力量总和影响阻抗的几个因素•导丝的电阻•电极之间的组织•电极组织接触面正常范围•200-2000Ω电路推理高阻抗低阻抗V=IRV=IR固定电压导线阻抗变化高阻抗•2500Ω•也被称为“断路”•慢性期导线系统–导线的导体线圈断裂•急性期导线系统–导线尾端接头和起搏器端口固定螺丝之间的接触丧失导线阻抗变化低阻抗•200Ω•也被称为“短路”•绝缘层破损–绝缘层被缝线割断–绝缘层老化–锁骨下挤压综合征如何判断导线所接触心肌是健康，导线位置可以长久固定（1）夺获阈值能让心肌除极的最小能量越低，代表心肌导电性越好，心肌越健康。“起搏”功能越好！（2）感知阈值起搏器在心腔内看到的自身P波，R波幅值越高，代表感知功能越好，不会发生感知不良。“感知”功能越好！（3）导线阻抗阻抗在200-2000正常范围内，代表起搏回路完整。（4）膈肌刺激心房心室导线膈肌刺激阳性，代表起搏器可以正常工作不会引起患者膈肌不适。夺获起搏器发放电刺激后，心房或心室产生除极并收缩的反应“夺”指发放电脉冲，“获”指产生整个心腔除极阈值能够持续引起心脏除极的最小电能量失夺获当电极（心肌界面）的电压或电流降低至夺获阈值以下时，脉冲发生器的输出不能引起心脏除极也就是夺而不获起搏与夺获起搏与夺获夺获起搏器发放电刺激后，心肌产生除极并收缩的反应电压振幅Amplitude:发放到心肌的电刺激的电压值(伏特)脉宽PulseWidth:电刺激作用于心肌的时间(毫秒)振幅(Volts)脉宽(ms)起搏与夺获测试夺获阈值目的:确保导线放置合适确保起搏系统完整确保夺获阈值与脉冲发生器输出之间充分的安全范围：当我们测得患者的夺获阈值是0.5V，我们要将起搏器电压程控为2倍以上，通常需要满足两个原则1.两倍安全范围原则2.大于等于2.5V原则起搏钉心房夺获（夺获波形态取决于导线位置）心室夺获心室夺获(心室起搏的QRS波很像PVC或LBBB)（右室心尖部起搏）识别失夺获VVI-90L.O.C.注意腔内电图未能显示失夺获圈出发生失夺获的地方.夺获阈值是多少?_________夺获阈值0.3Volts体表心电图心房腔内图心室腔内图哪儿发生了失夺获?夺获阈值是多少?识别失夺获123456789111210第10跳夺获阈值0.7Volts体表心电图心房腔内图心室腔内图识别失夺获AAI80ppm12345698夺获阈值是多少?_______71.0Volts123456体表心电图心房腔内图心室腔内图识别失夺获123456789AAI80ppm夺获阈值是多少?________1.2Volts体表心电图心房腔内图心室腔内图损伤电流导线固定后急性期腔内电图ST抬高的现象代表电极激惹引起的心内膜局灶损伤损伤电流Model3105PSAAtrialEGMat50mm/s基线心房EGM:导线顶端固定前的腔内电图固定后即刻:FinelineIIEZ导线固定后1分钟记录到的腔内电图损伤电流Guidant3105PSArawEGM固定前固定后MinimalCOI固定后LargeCOI感知及腔内电图起搏感知的为自身事件，何为自身事件患者自身P波或R波感知定义:•起搏器感知自身电信号的能力，基于信号的振幅、斜率和频率。我们所测试的感知指的是起搏器在腔内图内“看到”的自身P波，R波的幅值。程控的感知灵敏度:•能被起搏器感知并引发起搏器反应（抑制或触发）的最小心内信号起搏器看到了什么腔内电图EGMAnodeAnodeCathodeCathode感知与感知灵敏度起搏器带通（BandpassFilter）:•精确感知需滤掉无关信号•无关信号包括:–T波–远场事件–肌电位–EMI/Noise体表ECGIEGM(腔内心电图)体表和滤掉无关信号后的腔内心电图起搏器唯一能看到的！！增加数值可_____灵敏度减少数值可_____灵敏度提高感知灵敏度（能看到的最小信号）把感知灵敏度想象成一堵墙•墙越高，所见越少•墙越矮，所见越多降低5mV2mV1mV感知在程控感知灵敏度时，降低数值将增加起搏器的敏感度(允许它“看到”更多)5mV2mV1mV感知在程控感知灵敏度时，降低数值将增加起搏器的敏感度(允许它“看到”更多)5mV2mV1mV感知在程控感知灵敏度时，降低数值将增加起搏器的敏感度(允许它“看到”更多)8mV6mV4mV2mV0mVR波7mVT波3mV起搏器程控至4mV感知感知起搏器程控至2mV8mV6mV4mV2mV0mVR波7mVT波3mV起搏器心房心室通道共同看到的节律，腔内图心房扑动注意感知事件的振幅显得比起搏事件高体表心电图心房腔内图心室腔内图AtriumVentricle心房颤动这是什么心律?________起搏器心房心室通道共同看到的节律，腔内图心房腔内图心室腔内图AtriumVentricle这是什么心律?___________室性心动过速起搏器心房心室通道共同看到的节律，腔内图心房腔内图心室腔内图我们要把导线放置到合适的位置：让起搏器能够“眼疾手快”谢谢！