预混胰岛素临床应用专家共识(2016版)更新解读

预混胰岛素临床应用专家共识（2016版）更新解读PP-HI-CN-1365目录2016版预混胰岛素共识解读•预混胰岛素介绍•预混胰岛素治疗方案我国糖尿病概况(略过）预混胰岛素共识更新背景123目录2016版预混胰岛素共识解读•预混胰岛素介绍•预混胰岛素治疗方案我国糖尿病概况预混胰岛素共识更新背景1232013中国2型糖尿病治疗指南生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP4抑制剂/噻唑烷二酮类胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP4抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1受体激动剂CDS2013版2型糖尿病治疗路径•尽管接受口服药物治疗及生活方式干预，但大部分T2DM患者胰岛细胞功能仍随病程进展逐渐恶化，故应尽早启动胰岛素治疗糖尿病患者应及时启动胰岛素治疗•解除高糖毒性•减轻胰岛细胞负荷•改善胰岛素抵抗•保护残存的细胞功能胰岛素治疗预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)纪立农,冯波,苏青,等.中国糖尿病杂志,2011,19(10):745-751.基础方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物预混方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物基础-餐时方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物我国多数T2DM患者选择预混胰岛素治疗•一项开放、非随机、非干预性多中心临床观察性研究，纳入4847例OADs血糖控制欠佳的中国T2DM患者，旨在了解起始胰岛素治疗的安全性和疗效预混胰岛素临床应用共识的更新背景•中华医学会内分泌学分会（CSE）•于2013年首次发布《预混胰岛素临床应用共识》•三年来临床证据有所更新•基于原共识进行重新修订•2016年发布新版专家共识目录2016版预混胰岛素共识解读•预混胰岛素介绍•预混胰岛素治疗方案我国糖尿病概况预混胰岛素共识更新背景123预混胰岛素的分类重组人胰岛素（短效）与精蛋白锌重组人胰岛素（中效）按一定比例混合而成的胰岛素制剂低预混人胰岛素•70/30剂型(30%短效+70%中效)：•如优泌林70/30、诺和灵30R、甘舒霖30R、重和林M30等中预混人胰岛素•50/50剂型(50%短效+50%中效)：•如诺和灵50R、甘舒霖50R等预混人胰岛素速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素或门冬胰岛素）与精蛋白锌速效胰岛素类似物按一定比例混合而成的胰岛素制剂低预混胰岛素类似物•75/25剂型：如赖脯胰岛素25•70/30剂型：如门冬胰岛素30中预混胰岛素类似物•50/50剂型：如赖脯胰岛素50、门冬胰岛素50预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素的药代动力学分类起效时间（min）峰值时间（h）作用持续时间（h）预混人胰岛素70/30剂型0.52-1214-2450/50剂型0.52-310-24预混胰岛素类似物赖脯胰岛素75/250.250.50-1.1716-24门冬胰岛素300.17-0.331-414-24赖脯/门冬胰岛素500.250.50-1.1716-24中国2型糖尿病防治指南（2013版）目录2016版预混胰岛素共识解读•预混胰岛素介绍•预混胰岛素治疗方案我国糖尿病概况预混胰岛素共识更新背景123预混胰岛素每日1次治疗方案预混胰岛素的选择起始剂量•生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%的患者•0.2U/(kg.d)•晚餐前注射•根据患者情况作适当调整适用人群•低预混人胰岛素•低预混胰岛素类似物•中预混人胰岛素•中预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素每日1次治疗方案•若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案•预混人胰岛素应在餐前30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射•根据患者具体情况选择预混胰岛素，中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者•可根据患者具体情况调整口服降糖药注意事项预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)采用每日1次治疗方案患者的SMBG血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天√√√复诊前1天√√√已达标每周3次√√√复诊前1天√√√SMBG：自我血糖监测“√”表示需测血糖的时间预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素每日2次治疗方案预混胰岛素的选择•新诊断T2DM患者，HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状•生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥9.0%的患者•口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c≥7%而空腹血糖已达标的患者适用人群•低预混人胰岛素•低预混胰岛素类似物•中预混人胰岛素•中预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素每日2次治疗方案•适用人群前2种，0.2-0.4U/(kg.d)或10-12U/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前•适用人群第3种，基础胰岛素与预混胰岛素以1：1.3的比例进行剂量转换，按1：1分配到早餐前和晚餐前起始剂量预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素每日2次治疗方案•用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂•可继续使用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物•按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射•中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显或血糖波动较大的患者•若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖＞11.1mmol/L，临床医生可依据具体情况考虑等剂量可改为低预混胰岛素类似物或中预混胰岛素类似物注意事项预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)中预混胰岛素的适用人群如何区分中/低预混胰岛素的适用人群？新版指南根据最新CLASSIFY研究结果给予了明确推荐指南推荐•以下特征患者使用LM50比LM25获益更大：口服药降糖失效后•早餐后血糖＞13.5mmol/L•早餐前后血糖＞4.4mmol/L•饮食中碳水化合物比例较高的患者采用每日2次治疗方案患者的SMBG血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天√√复诊前1天√√√√√已达标每周3次√√√复诊前1天√√√√√预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)采用每日2次治疗方案患者的剂量调整空腹/餐前血糖水平（mmol/L）剂量调整(U)4.4降至调整前剂量4.4-6.106.1-7.7+27.8-10.0+410.0+6注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4U，直至血糖达标预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素每日3次治疗方案预混胰岛素的选择起始剂量•预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c≥7.0%的患者•血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者•适用人群第1种，早晚餐前等剂量转换，午餐前加2-4u或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4u•适用人群第2种，根据具体情况决定适用人群•低预混胰岛素类似物•中预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素每日3次治疗方案•如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物•若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；若早餐后血糖≥10mmol/L的患者，则可调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗•预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射•对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L时，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物注意事项预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)采用每日3次治疗方案患者的SMBG血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标√√○√○√√已达标√√√√“√”表示需测血糖的时间“○”表示可省去的测血糖时间预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素1-2-3次治疗方案预混胰岛素的选择方法•采用生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%）的患者•起始每日1次预混胰岛素类似物注射•血糖控制仍不达标，逐渐增加到每日2次、每日3次的方案适用人群•低预混胰岛素类似物•中预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素1-2-3次治疗方案每日1次：10-12u，晚餐前注射，根据早餐前血糖调整剂量治疗后HbA1c或餐前血糖不达标，则早餐前加用预混胰岛素类似物3-6u，根据晚餐前和空腹血糖调整早餐前和晚餐前剂量如果治疗后HbA1c或午餐后血糖不达标，则午餐前加用预混胰岛素类似物3u或将早餐前剂量按1：1分配到早午餐前，根据午餐后（或晚餐前）血糖调整午餐前剂量注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4u，直至血糖达标起始剂量预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素1-2-3次治疗方案•一般在口服降糖药治疗的基础上加用预混胰岛素类似物每日1次治疗，也可根据患者具体情况调整口服降糖药•当调整为预混胰岛素类似物每日2次或每日3次治疗时，不建议同时使用胰岛素促泌剂（主要不良反应与胰岛素一致，为低血糖和体重增加）•可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物•中预混胰岛素类似物主要针对餐后血糖升高明显的患者•预混胰岛素类似物应在餐前即刻注射或餐后立即注射注意事项预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素类似物(1-2-3次方案)剂量调整方法空腹血糖(mmol/L)第2天晚餐前剂量调整(U)2.8-42.8-4.4-24.5-6.0—6.1-7.7+27.8-11.0+411.0+6“—”表示剂量不调整注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4u，直至血糖达标每日1次每日2次每日3次晚餐前/空腹血糖(mmol/L)第2天早餐前/晚餐前剂量调整(U)2.8-42.8-4.4-24.5-6.0—6.1-7.7+27.8+4晚餐前血糖(mmol/L)第2天午餐前剂量调整(U)2.8-32.8-4.4-24.5-6.0-16.1-7.7—7.8+2预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素治疗流程新诊断T2DMHbA1c≥9.0%HbA1c9.0%OAD#HbA1c≥7.0%OAD+预混胰岛素QDOAD+基础胰岛素HbA1c≥7.0%HbA1c≥7.0%或日剂量0.5U/kg·dHbA1c≥9.0%预混胰岛素BID*HbA1c≥7.0%PPG10mmol/L低预混胰岛素类似物TID中预混胰岛素类似物TID基础+餐时胰岛素PPG≥10mmol/L生活方式干预预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素治疗的注意事项•T2DM患者的血糖控制目标因患者的年龄、合并症、并发症等不同而异•应综合考虑患者病情、经济等因素，选择适合患者的治疗方案•已合并心脑血管疾病或其他危险因素的T2DM患者，应当采取稳妥安全的降糖治疗措施和目标值，尽量避免低血糖的发生•在胰岛素治疗期间，如有低血糖表现时需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖(如3am血糖)预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)总结•我国糖尿病高发，且大部分患者以餐后血糖升高为主•预混胰岛素可同时提供基础及餐时胰岛素，更适合我国糖尿病患者疾病特点，在我国应用广泛•胰岛素治疗方案的选择应综合患者的生活方式、方案的简便程度、长期依从性、血糖监测及低血糖发生等多种因素，遵循个体化原