桡骨头骨折的诊疗

桡骨小头骨折的诊疗佛山市中医院黄金龙盘状。上面凹陷，周围镶嵌一层软骨，为环状关节面，与尺骨形成关节。桡骨颈被环状韧带包绕，颈下部有旋后肌附着。颈下内侧2.5-3cm为桡骨粗隆，肱二头肌腱止点。血运:关节囊内血管供给。桡骨头是肘关节的重要组成部分，对肘关节屈伸、前臂旋转和肘关节抗外翻、轴向和后外侧旋转的稳定性具有重要作用。桡骨头外侧及后外侧的外侧副韧带群:桡侧副韧带、外尺侧副韧带和环状韧带，三者之间并无明显分界，它们是抵抗肘关节内翻应力和后外侧旋转不稳定的重要因素，环状韧带在维持上尺桡关节稳定中起主要作用。伸肘旋前时最大应力传导。肘关节外翻位桡骨传导直接的纵向负荷。肘关节内翻位由桡骨经骨间膜传至尺骨。间接外力致伤:跌倒时肘关节伸直、旋前位。骨折块通常向外下方或后外下方旋转移位。合并损伤:Essex-LoprestiLesionTerribletriad合并桡骨头骨折的向后Monteggia骨折脱位内侧结构损伤:侧副韧带、关节囊、肱骨内上髁Mason分型Broberg和Morrey改良的Mason分型（主要比Mason分型增加IV型）Schatzer&Tile分型桡骨小头骨折主要临床表现是肘关节功能障碍及肘外侧局限性肿胀和压痛，尤其前臂旋后功能受限最明显。拍摄肘关节前后位和侧位X线片可以诊断并能确定骨折类型。必要时可做双侧对比摄片，借此鉴别。桡骨小头骨折的治疗目的:重建桡骨头的解剖结构，恢复肘关节的稳定性。非手术治疗:石膏托、夹板或颈肘腕吊带固。手术治疗主要包括:骨块切除、桡骨小头切除、切开复位内固定及桡骨小头置换。Lapner和King提出的桡骨小头骨折治疗流程简:LapnerM,KingGJ.Radialheadfractures.[J].JournalofBone&JointSurgeryAmericanVolume,2014,63(12):3Lapner和King[1]建议25％的桡骨头骨折和压缩2mm的骨折，可采用非手术治疗。rey等[2]认为单纯的2~3mm移位的桡骨头骨折并不适合手术。Akesson等[3]认为2—5mm的移位不会影响肘关节活动，可采用非手术治疗。非手术治疗1、无移位型骨折(MasonI型)；2、肘关节活动不受限的累及部分关节面的稳定移位型骨折(MasonⅡ型)[1]LapnerM,KingGJ.Radialheadfractures.[J].JournalofBone&JointSurgeryAmericanVolume,2014,63(12):3[2]FureyMJ，ShepsDM，WhiteNJ，eta1．Aretrospectivecohortstudyofdisplacedsegmentalradialheadfractures：is2mmofarticulardisplacementanindicationforsurgery[J]?JShoulderE1-bowSurg，2013，22(5)：636—641．[3]kessonT，HerbertssonP，JosefssonPC，eta1．Primarynonopera—tivetreatmentofmoderatelydisplacedtwopartfracturesofthera—dialhead[J]．JBoneJointSurgAm，2006，88(9)：1909—1914对MasonI、Ⅱ型骨折进行非手术治疗时，治疗方式主要包括石膏、夹板外固定或普通吊带固定。桡骨小头骨折非手术治疗最常见的并发症是关节僵硬，早期活动对于防止肘关节僵硬、改善肘关节功能非常重要，所以大多数学者鼓励早期活动，待疼痛缓解后即开始主动屈伸肘关节和旋转活动前臂。多个临床研究提示，肘关节制动时间越短，在随访时则有更好的临床效果。Paschos等[1]研究表明,吊带制动48h后开始肘关节活动比石膏同定1周后开始活动可以获得更好的结果。Liow等[2]研究表明，对于桡骨头轻度移位的患者，伤后即开始活动对比吊带固定5d后开始活动，1周时复查结果优于固定组。梅国华等[3]对MasonI、Ⅱ型桡骨头骨折的非手术治疗研究中发现，短期固定3～10d的患者随访结果明显优于石膏固定4周组。[1]PaschosNK，MitsionisGI，VasiliadisHs，eta1．comparisonofearlymobilizationprolocolsinradialheadfractures[J]．J0rthopTrauma，2013，27(3)：134-139．[2]LiowRY,CreganA,NandaR,etal.Earlymobilisationforminimallydisplacedradialheadfracturesisdesirable.Aprospectiverandomisedstudyoftwoprotocols[J].Injury-internationalJournaloftheCareoftheInjured,2002,33(9):801.80l一806[3]梅国华,张长青,罗从风,等.MasonⅠ、Ⅱ型桡骨小头骨折非手术治疗的比较研究[J].中华手外科杂志,2005,21(3):151-153.总之，如果选择非手术治疗，应必须排除肘关节不稳等合并损伤，否则会严重影响肘关节的功能。如果经非手术治疗后出现骨折不愈合、畸形愈合、关节撞击疼痛、骨折再移位等情况，可选择行桡骨小头切除或桡骨头置换等治疗方法。3、切开复位内固定术4、桡骨小头置换术2、桡骨小头切除术1、骨块切除术手术方法骨块切除术对于阻碍肘关节活动尤其是前臂旋转活动较小的移位的桡骨头骨块，当因骨折块较小切开复位内同定难以操作时，才考虑选择行骨块切除术。尤其注意如果骨折块大于整个桡骨头的25％时，骨折块切除术应避免实施，因为这会引起肘关节疼痛弹响及不稳定[1]。桡骨头骨块切除术的常见并发症有肘关节弹响及不稳定，解决的方法包括Ⅱ期桡骨头切除、桡骨头置换或韧带修复术。[1]BeingessnerDM,DunningCE,GordonKD,etal.Theeffectofradialheadfracturesizeonelbowkinematicsandstability[J].JournalofOrthopaedicResearch,2005,23(1):210-217.桡骨小头切除术桡骨小头切除术目前通常不作为粉碎性桡骨头骨折治疗的常规选项，一般仅在肘关节稳定的前提下桡骨头粉碎性骨折无法重建、非手术治疗或内固定术后关节功能明显丧失，以及对生活质量要求低的老年患者。桡骨小头切除术蒋协远等[1]总结桡骨头切除术会引起许多并发症，包括肘部疼痛、肘关节不稳定、切除端的新骨形成、桡骨向近端移位、下尺桡关节半脱位、肘外翻增大、迟发型尺神经炎等，认为桡骨头骨折合并其他肘关节韧带或骨性结构损伤是桡骨头切除术的主要禁忌证。对于年轻、功能要求较高的桡骨头骨折患者，应谨慎选择桡骨头切除术。[1]蒋协远,李庭,张力丹,等.人工桡骨头置换治疗肘关节不稳定的桡骨头粉碎性骨折[J].中华骨科杂志,2005,25(8):467-471..2.桡骨头部分骨折合并其他韧带或骨性损伤。3.骨折累及整个桡骨头，可以通过内固定物牢靠固定。Ring[1]总结桡骨小头切开复位内固定手术指征1.单纯的桡骨头部分骨折且轻度移位，并阻碍前臂的旋转活动。[1]RingD.Openreductionandinternalfixationoffracturesoftheradialhead.[J].Jbjs,2004,20(4):415-427.切开复位内固定术切开复位内固定术手术最常使用外侧和后侧切口。如果外侧副韧带完整，则可使用肘部外侧切口，通过劈开伸肌总腱进入，可清晰显露骨折端。选择外侧切口时应注意避免损伤骨间背侧神经，手术时需保持前臂旋前位，使该神经远离术野。如果外侧副韧带断裂，则宜选择后侧入路。复位时应注意保护附着于骨块上的骨膜，防止骨块失去血供。当向远端暴露修复桡骨颈损伤时，需切开环状韧带，复位固定后应再将其缝合修复。内固定物包括:微型螺钉、空心螺钉、Herbert螺钉、可吸收螺钉及钢板等。周围韧带修复桡骨小头桡侧副韧带及外尺侧副韧带是肘关节外翻和后外侧旋转的主要稳定结构。[1]大量的生物力学研究已经证实，尺侧副韧带是抵抗肘关节外翻应力最主要的因素，桡骨头是次要的因素，如果肘关节的韧带完好，桡骨头切除对整个肘关节活动的影响较小，但在尺侧副韧带或同时合并骨间膜损伤时，桡骨头则成为对抗外翻应力的首要稳定结。环状韧带在维持上尺桡关节稳定中起主要作用，在IV型骨折或合并尺骨冠状突骨折等情况时往往有上述韧带的损伤，影响肘关节及上尺桡关节的稳定性。[1]张殿英,付中国,党育,等.桡骨头骨折合并尺侧副韧带损伤的手术治疗[J].中华创伤杂志,2012,28(2):104-108.周围韧带修复Forthman等[1]认为，在肘关节脱位伴关节内骨折的患者，如果关节内骨折和桡侧副韧带得以修复或重建，那么尺侧副韧带的修复是不必要的。Stuffman等[2]认为，术中直视下所见的桡骨小头骨折的粉碎程度往往比术前影像学所提供的粉碎程度更严重，强调需在术中进一步决定是否行桡骨小头切开复位内固定术。如果不能行内固定，则切除桡骨小头后通过内外翻应力试验及桡骨牵拉试验来进一步检查侧副韧带和骨间膜损伤情况。若伴上述相关损伤而致肘关节不稳，则考虑行桡骨小头置换及桡侧副韧带的修复；若仍存在肘关节不稳，则尺侧副韧带必须修复。[1]ForthmanC,HenketM,RingDC.Elbowdislocationwithintra-articularfracture:theresultsofoperativetreatmentwithoutrepairofthemedialcollateralligament[J].JournalofHandSurgery,2007,32(8):1200-1209.[2]Stuffmann,Eric,Gannon,etal.RadialHeadProsthesisUpdate[J].TechniquesinShoulder&ElbowSurgery,2009,10(1):31-38.桡骨小头置换术目前普遍的共识：尽量复位内固定桡骨头骨折，如果桡骨头骨折无法达到良好的复位和稳定的固定，则需要进行人工桡骨头假体置换。Fowler和Goitz[1]总结的手术适应证在临床上具有一定的指导意义，包括：(1)桡骨头粉碎性骨折，无法通过内固定术满意地复位及固定；(2)合并复杂肘关节损伤，骨折累及超过30％的桡骨头关节面并无法重建；(3)骨折块超过3块或以上的粉碎性骨折；(4)桡骨头切除术可能导致肘关节不稳定；(5)合并前臂骨间膜损伤(Essex—Lopresti损伤)；(6)桡骨头切除或畸形愈合后伴有长期的肘关节疼痛及不稳定；(7)肘关节三联征；(8)无法重建的桡骨头骨折，同时合并内侧副韧带损伤、骨间膜损伤或肘关节脱位。[1]FowlerJR,GoitzRJ.RadialHeadFractures:IndicationsandOutcomesforRadialHeadArthroplasty[J].OrthopedicClinicsofNorthAmerica,2013,44(3):425.谢谢！