痔

痔，又称痔疮，是常见多发病，男女老幼皆可发病．故古有“十人九痔”之说，其中20岁以上的成年人最为多见。根据其发病部位的不同，分内痔、外痔和混合痔。第一课件网发生于肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团称为内痔。内痔是肛门直肠最常见的疾病，好发于截石位的3、7、II点处。发生在此处的内痔称为母痔，其余部位发生的内痔均称为子痔。其临床特点是便血，痔桉脱出，肛门不适感。第一课件网•多因脏腑本虚，兼因久坐久立，负重远行，或长期便秘，或泻痢日久，或临厕久蹲，或饮食不节，过食辛辣醇酒厚味，都可导致脏腑功能失调，风湿燥热下迫大肠，淤阻魄门，瘀血浊气结滞不散，筋脉懈纵而成痔。日久气虚，中气下陷，不能摄纳则痔核脱出。•西医对痔的病因病理的认识，尚无一致的定论，目前较为认同的是“静脉曲张”、“血管增生”、“肛垫下移”三种学说。第一课件网•(1)症状：初期常以无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混合，多在排便时出现手纸带血、滴血或射血。出血呈间歇性，饮酒、过劳、便秘、腹泻等诱因常使症状加重-出血严重者可出现继发性贫血。随着痔核增大，在排便时可脱出，若不及时回纳，可形成内痔嵌顿。患者常伴有大便秘结，内痔持续脱出时有分泌物溢出，并可有肛门坠胀感。•(2)专科检查：指诊可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜隆起，肛门镜下见齿线上黏膜呈半球状隆起，色暗紫或深红，表面可有糜烂或出血点。•(3)分期：由于病程的长短不同，可分为四期。I期内痔痔核较小，不脱出，以便血为主。Ⅱ期内痔痔核较大，大便时可脱出肛外，便后自行回纳，便血或多或少。Ⅲ期内痔痔核更大，大便时痔核脱出肛外．甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出·不能自行回纳，须用手推回，或平卧、热敷后才能回纳；便血不多或不出血。Ⅳ期内痔即嵌顿性内痔。痔核脱出，不能及时回纳，嵌顿于外，因充血、水肿和血栓形成，以致肿痛、糜烂和坏死。•血常规：白细胞及巾性粒细胞一般无明显变化．长期便血不及时治疗，可引起红细胞及血红蛋白下降，甚至贫血。•直肠脱垂脱出物呈环状或螺旋状，表面光滑，色淡红，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有黏液分泌。•直肠息肉多见于儿童，脱出物为肉红色，一般为单个，有长蒂，头圆，表面光滑，质地较痔核硬，可活动，容易出血，以便血、滴血为主，但多无射血现象。•肛乳头肥大脱出物呈锥形或鼓槌状，灰白色，表面为上皮，质地较硬，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀．过度肥大者，便后可脱出肛门外。•肛裂排便时肛门周期性疼痛，伴出血，便秘时尤甚。局部检查可见肛管部位有明显的裂口，多在截石位6或12点处。•直肠癌中年以上多见，粪便中混有脓血、黏液或腐臭的分泌物，大便变扁或变细，便次增多，里急后重。指检可触及菜花状块物，或凹凸不平溃疡，易出血，质地坚硬，不能推动，细胞学检查或病理切片可以确诊。•下消化道出血溃疡性结肠炎、克隆病、直肠血管瘤、憩室、家族性息肉病等，常有不同程度的便血，需作乙状结肠镜、电子结肠镜或钡剂灌肠造影才能鉴别。辨证论治外治内治风伤肠络证湿热下注证气滞血瘀证脾虚气陷证熏洗法外敷法塞药法枯痔法内治：多适用于I、Ⅱ期内痔；或内痔嵌顿伴有继发感染；或年老体弱；或内痔兼有其他严重慢性疾病不宜手术治疗者。•注射法•插药疗法•结扎疗法•术后常见反应及处理方法外痔是指发生于肛管齿线之下，由肛缘皮肤的感染；或痔外静脉丛破裂出血；或反复感染、结缔组织增生；或痔外静脉丛扩大曲张而成。其临床特点是自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感。由于临床症状、病理特点爰其过程不同，可分为炎性外痔、血栓性外痔、结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔四种。混合痔是指同一方位的内、外痔静脉丛曲张．相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。其临床特点是内痔、外痔的双重特点。•多因Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出，或妊娠分娩，负垂努挣。腹压增加，致筋脉横解，瘀结不散而成。•症状：大便时滴血或射血，量或多或少，色鲜，便时常有肿物脱出，能自行回纳或需用手法复位，若合并染毒则会嵌顿肿痛。•专科检查：参见内痔及外痔专科检查，混合痔多发生于截石位3、7、11点处，以1l点处最多见，内、外痔相连，无明显分界。•血常规：白细胞及中性粒细胞一般无明显变化或略有增高．内痔出血量多或长期出血者，可有红细胞或血红蛋白下降，甚至贫血。1．辩证论治(1)内治：参见内痔辨证治疗。(2)外治：参见内、外痔外治法。2．其他疗法必要时可选用外痔剥离、内痔结扎术。操作方法取侧卧位或截石位，局部常规消毒，局部浸润麻醉或腰俞麻醉，将混合痔充分暴露，在其外痔部分作“V”字形皮肤切口，用剪刀锐性剥离外痔皮下静脉丛，至齿线处。然后用弯血管钳夹住被剥离的外痔静脉丛和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针10号丝线贯穿作“8”字形结扎，距结扎线1cm，剪去“V”字形内的皮肤及静脉丛，使在肛门部呈放射状切口，同法处理其他痔核后，创面用红油膏纱布掺桃花散或云南白药引流．外用塔纱敷盖，胶布固定。术后当天禁止排便，每次便后用苦参汤或1：5OOO高锰酸钾溶液或温开水坐浴。纳入痔疮栓一枚．外敷黄连膏，直至痊愈。若混合痔的外痔静脉丛不很明显，可在外痔中间作一放射状切口，然后用剪刀锐性剥离静脉丛，修剪两侧皮瓣，成一小“V”字形切口。外痔剥离时要选好切口，照顾外痔部分的整体关系，手术中注意保留适当的黏膜和皮肤，以防术后肛门直肠狭窄。术后处理参见内痔贯穿结扎法。•保持大便通畅，养成每日定时排便的习惯，蹲厕时间不宜过长。•注意饮食调和，多喝开水，多食蔬菜水果，少食辛辣刺激性食物。•避免久坐久立，进行适当的活动和肛门功能锻炼。•患内痔后应及时诊疗，防止进一步发展。•保持肛门局部清洁卫生。•防止便秘或腹泻的发生。本节完证候：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒等；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：清热凉血祛风。方药：凉血地黄汤加减。大便秘结者加槟榔、大黄等。证候：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热；舌质红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿止血。方药：脏莲丸加减。出血多者加地榆炭、仙鹤草等；灼热较甚者加白头翁、秦艽等。证候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘水肿、血栓形成，触痛明显；舌质红或暗红，苔白或黄，脉弦细涩。治法：清热利湿，祛风活血。方药：止痛如神汤加减。肿物紫暗明显者加红花、丹皮；肿物淡红光亮者加龙胆草木通等。证候：肛门松弛，痔核脱出需手法复位，便血色鲜或淡；面白少华，神疲乏力，少气懒言，纳少便溏；舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉弱。治法：补中益气，升阳举陷。方药：补中益气汤加减。大便干结者加肉苁蓉、火麻仁；血虚者合四物汤。适用于各期内痔及术后。以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液趁热湿敷患处，冷则更换。具有活血止痛，收敛消肿等作用。常用五倍子汤、苦参汤等。适用于各期内痔及术后。将药物敷于患处。具有消肿止痛，收敛止血，祛腐生肌等作用。根据不同病情可选用油膏或散剂，如九华膏、黄连膏、消痔膏(散)、五倍子散等。适用于各期内痔及术后。将药物制成栓剂，塞入肛内。具有消肿、止痛、止血作用。如痔疮栓等。适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔。即以药物敷于脱出肛外的内痔痔核表面。具确强腐蚀作用，能使痔棱干枯环死，达到痔桉脱落痊愈的目的。枯痔散用于痔核表面鲜红色或青紫色的疗效更佳，用时需用棉纸把痔核同周围皮肤隔离。痔核表面呈灰白色者用灰皂散也能收到疗效，但灰皂散的副作用较大，涂药时容易伤及正常组织，对较大的内痔挤在一起时，难于上药，对混合痔容易引起肿胀疼痛，此法目前已少采用。分硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症．目前国内外普遍应用硬化萎缩疗法。适应证I、Ⅱ、Ⅲ期内痔；内痔兼有贫血者；混合痔的内痔部分。禁忌证Ⅳ期内痔；外痔；内痔伴肛门周围急慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病及血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和妊娠期妇女。常用药物5％～10％石炭酸甘油，5％鱼肝油酸钠，4％～6％明矾液，消痔灵(可使痔桉硬化萎缩)．枯痔液，新六号枯痔注射液(可使痔核枯脱环死)等。1)硬化萎缩注射法：取侧卧位，一般不用麻醉，在肛门镜直视下局部常规消毒，以lml针筒(5号针头)抽取5%苯酚甘油或4%～6％明矾液，干痔核上距齿线O5cm处的黏膜下层，针头斜向上15。进行注射，每个痔核注射03～O．5ml，总量不超过lml，一般每次注射不超过3个痔核。注射后当日避免过多活动，并不宜排便，相隔7d后再进行注射，一般需要3～4次治疗。对止血有明显的效果。但要防止注射部位过浅，可引起黏膜溃烂，注射过深则易引起肌层组织发生硬化。2)消痔灵注射法：取侧卧位或截石位，肛门部常规消毒后，腰俞麻醉或局部浸润麻醉，在肛门镜下或将内痔暴露于肛门外，检查内痔的部位、数目，并作直肠指诊，确定母痔区有无动脉搏动。黏膜常规消毒后用不同浓度的消痔灵液分四步注射：第一步是痔上动脉区注射，用1：1浓度(即消痔灵液用1“普鲁卡因液稀释l倍)注射1～2m1。第二步是痔区黏膜下层注射．用2:l浓度在痔核中部进针，刺入黏膜下层后成扇形注射，使药液尽量充满黏膜下层血管丛中。注入药量多少的标志以痔核弥漫肿胀为度，一般注射3～5ml。第三步是痔区黏膜固有层注射,当第二层注射完毕,缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到黏膜肌板上的标志，注药后黏膜呈水泡状，一般注射1～2ml。第四步是洞状静脉区注射，用1：1浓度．在齿线上0．1cm处进针，刺入痔体的斜上方O．5～1cm，成扇形注射．一般注药l～3ml。一次注射总量15～30ml。注射0完毕，肛管内放入凡士林纱条，外盖纱布，胶布固定。本疗法是目前治疗内痔较好的注射方法。第一课件网)坏死枯脱注射法：取截石位，在腰俞麻醉或局部浸润麻醉下，使肛门部充分暴露，常规消毒，将内痔翻出肛门外，用蚊式止血钳于齿线上方将痔核夹住一部分拉出固定，右手持盛有枯痔注射液的注射器．在齿线上0．3～o．5cm处，刺入痔核黏膜下层，缓缓将药液由低向高，呈柱状注入痔核内，用量1～5ml，使痔核略微膨大变色为度。同法逐个将所有的内痔进行注射后，痔核推回肛门内。①注射时必须注意严格消毒，每次注射都须再次消毒。②必须用5号针头进行注射，否则针孔大，易出血。③进针后应先作回血试验，注射药液宜缓缓进行。④进针的针头匆向痔核内各方乱刺，以免过多损伤痔内血管，引起出血，致使痔核肿大，增加局部的液体渗出，延长痔核的枯脱时间。⑤注意勿使药液注入外痔区．或注射位置过低使药液向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛。⑥操作时应先注射小的痔核，再注射大的痔核．以免小痔核被大痔核挤压、遮盖．从而增加操作的困难。该疗法是治疗内痔的一种传统的、有效的方法。枯痔钉具有腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到痊愈的目的。本方法具有疗效确切、操作简单、痛苦少等优点，但对痔核表面呈灰白色(纤维化)、质地较硬的Ⅲ期内痔疗效较差。枯痔钉的配方有含砒和无砒两种。含砒枯痔钉毒性较大，使用不当易致砒中毒，故目前已很少使用。适应证各期内痔及混合痔的内痔部分。禁忌证各种急性疾病；严重的慢性疾病；肛门直肠急性炎症；腹泻；恶性肿瘤；有出血倾向者。术前嘱患者排空大便或灌肠1次。取侧卧位或截石位，充分暴露肛门，将内痔缓缓翻出肛外，以左手示、中指拉紧和固定痔核，作表面消毒。右手拇、示指捏住枯痔钉的尾段，距齿线上0．3～O5cm处，沿肠壁纵轴成25～35。方向行旋转插入黏膜下痔核中心，深约1cm．插钉多少视痔核大小而定，一般每痔一次插4～6根，间距03～0．5cm。剪去多余的药钉，但应使钉外露1mm才能保持固定和防止插口出血，药钉插毕后，即将痔核推回肛门内，嗣时塞入黄连膏，7d左右痔核萎缩脱落。①插钉不要重叠，深浅要适当，过深可致括约肌坏死，引起肛门疼痛。太浅则药钉容易脱落，导致插口出血。②先插小的痔核．后插大的痔棱。若有出血者，先在出血点插钉l根即可止血。③一次插钉总数最不超过20根。①术后24h嘱患者不解大便，以防枯痔钉滑脱出血。若大便后内痔脱出，应