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佛山市妇幼保健院入院记录姓名：性别：女年龄：35岁科室：产科一区床号：A01住院号：276344姓名：职业：患者职业性别：女住址：云浮郁南通门年龄：35岁病史陈述者：本人婚姻：已婚联系人：黎永方籍贯：患者籍贯入院日期：2014-08-0313:20民族：汉族记录日期：2014-08-0314:06主诉：症状或体征，以及持续时间。现病史：平素月经规则，末次月经1980-01-01，预产期1980-01-01，停经1+月，有早孕反应，持续1月余自行缓解，孕早期，无阴道流血，无安胎，胎动从4+月开始，持续至今。停经______周起在本院定期产检，血压正常，体重、宫高及腹围随孕周正常增长。唐氏筛查低风险，孕中期B超筛查及胎儿心脏彩超未见异常。50g糖筛查（-）、G-6-PD筛查、血红蛋白电泳无异常。今停经______周，小时前无明显诱因出现阴道流液，量少，色清，仅浸湿底裤，伴下腹阵痛，持续10-20秒，间隔10－30分钟不等，无伴阴道流血，胎动如常，既到本院就诊，拟“______”入院。孕妇孕期无发热，无放射线接触史，无皮肤黄染及瘙痒，无心悸、气促及胸闷，孕晚期无双下肢水肿，无头痛、眼花、上腹部不适及抽搐。胃纳好、睡眠佳，大小便正常。既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，无手术史，否认输血史。个人史：原籍地出生、长大，否认曾到血吸虫、疟疾等传染病疫区，否认传染病接触史，否认肾性毒物、放射性物质接触史，无嗜烟，无嗜酒，否认吸毒、性病、冶游史。月经史：经量中等，无血块，无痛经，白带量如常，无异味。孕产史：孕序年月流产中孕引产宫外孕死胎生产方式分娩情况小孩情况母婴并发症备注性别出生体重(g)死亡生存畸形时间原因1本孕234婚姻史：已婚，___岁结婚，配偶现龄___岁，职业：___，配偶体健，无嗜烟、嗜酒等不良嗜好。家族史：否认家族中有“糖尿病”、“地中海贫血”、“G-6-PD缺乏症”、“精神病”、“恶性肿瘤”、“双胎”、“不良生育史”等病史。体格检查T：36.7℃P:66次/分R:呼吸次/分BP:100/67mmHg身高：身高cm体重：体重kg一般情况:发育正常，营养中等，自主体位，神志清，对答切题，查体合作。皮肤粘膜:皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。淋巴结:全身浅表淋巴结未扪及肿大。头部:头颅无畸形，五官无异常。颈部:颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸部:胸廓对称无畸形，无局部膨隆或凹陷。乳房正常对称，乳头无凹陷。肺部:呼吸平稳，节律规则。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏:心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部:腹隆，未见腹部瘢痕，腹软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝、脾未触及，双肾无压痛。外阴：无浮肿，无静脉曲张。脊柱四肢:脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。专科情况腹形：呈纵椭圆形宫高：____cm腹围：____cm胎先露：头先露胎方位：____频率:胎心率____次/分衔接：____跨耻征：阴性宫缩：无肛查：宫口开张：____cm先露高低：S-2胎膜破裂：已，羊水清胎重估计：____g骨盆外测量:髂前上棘间径：____cm髂嵴间径：____cm，骶耻外径：____cm坐骨结节间径：____cm。辅助检查________B超：活单胎，头位，相当孕足月（BPD____cm，FL____cm），羊水量未见异常（最深____cm，AFI____），胎盘成熟度____度，脐带绕颈____周未除，BPS8分（缺胎监评分），S/D____。入院诊断：1.孕4产1孕39+6周单活胎2.胎膜早破