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胸痛的鉴别诊断天津医科大学总医院边波2020/4/182胸部的解剖胸部的器官和组织胸廓（皮肤、肋间肌肉、肋骨及肋软骨、胸椎、脊髓、肋间神经、胸膜等）心脏及心包膜、主动脉、肺脏（肺泡、支气管及气管）食管、纵隔及交感神经、迷走神经等胸部的器官和组织的疾病均可引起胸痛3胸痛的特点急性胸痛是急诊内科最常见的表现，以急性胸痛为主诉的病人约占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％急性胸痛的病因繁多，轻重不一。ACS、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病可致死；轻症如心脏神经官能症可不予处理4心血管疾病引起的胸痛5心血管疾病引起的胸痛包括：冠心病心绞痛、急性冠脉综合征（STEMI、NSTEMI、UAP）、急性主动脉夹层、急性心包炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病6心绞痛胸痛特点：发作性胸痛，一般劳力诱发，胸骨后压迫紧缩感，可向颈部、咽喉、下颌、上腹部、左肩或左臂内侧放射，一般持续数分钟至十几分钟，停止活动或含服硝酸甘油可缓解心电图：心绞痛发作时可有ST-T改变，可有一过性心律失常心肌标记物阴性发作间歇可作负荷心电图、动态心电图、SPECTCTA、冠脉造影等可以明确诊断7不稳定性心绞痛胸痛特点：类似稳定性心绞痛，只是程度较重、持续时间更长心电图ST-T改变心肌标记物阴性或仅轻度增高8非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）胸痛特点：类似稳定性心绞痛及不稳定性心绞痛，呈持续性，硝酸甘油不能使之缓解；可伴有心功能不全或血流动力学改变心电图缺血性ST段压低、T波改变，可伴心律失常心肌标记物CK-MB、MYO、cTnT、cTnI等增高9ST抬高心肌梗死（STEMI）胸痛特点：呈持续性，程度更严重，可伴濒死感，可伴心衰或低血压；有些患者可表现为上腹部疼痛，或伴恶心、呕吐。心脏听诊可有第一心音低钝、第三心音、奔马律、心尖部收缩期杂音等。可伴有心衰、休克、严重心律失常等心电图：ST段弓背向上性抬高、随时间有ST-T演变、坏死性Q波，极早期可有T波高尖心肌标记物阳性（CK-MB、MYO、cTnT、cTnI等，不必非要等待心肌标记物结果即可将患者送到导管室做急诊PCI，以免延误时间10ST抬高心肌梗死（STEMI）超声心动图一般不作为急性心肌梗死的筛查方法，但需在患者入院后24小时内进行。急性心肌梗死时超声心动图可见：节段性左心室壁低动力、无动力、或室壁瘤，乳头肌功能不全或断裂引起的二尖瓣脱垂或二尖瓣关闭不全；室间隔穿孔或游离壁破裂、心包填塞等。超声心动图对评估患者的心功能和预后也有重要价值。高度怀疑急性心肌梗死，患者又有作急诊PCI适应症时可作冠脉造影。冠脉造影可见梗死相关冠脉闭塞11急性主动脉夹层主动脉夹层的发病率不如AMI高，但可能会产生严重后果主动脉夹层胸痛特点：持续性、撕裂样胸痛，有高血压、动脉粥样硬化或Marfan综合征的证据，可有夹层撕裂波及引起的局部血流阻断现象（无脉、少尿或无尿、心梗、卒中等）心电图无心肌梗死特异性改变，心肌标记物一般为阴性。但是如夹层累及主动脉根部冠脉开口处，则可引起心肌梗死的心电图改变，也可引起心肌标记物增高X-胸片：可见主动脉增宽。超声心动图：可探及部分夹层CTA及MRI：可显示夹层全貌12急性心包炎急性心肌梗死后、病毒或细菌感染、尿毒症、转移癌等均可引起急性心包炎临床表现为持续性胸痛、心包摩擦音等。心电图表现为ST段凹面向上抬高，涉及范围较广超声心动图表现为心包膜增厚、毛糙，可有少量心包积液。X线可见心影扩大。心肌标记物一般为阴性13主动脉狭窄或关闭不全重度主动脉瓣狭窄或关闭不全可以造成左心室流出道及主动脉瓣口高速血流，并可引起冠脉口负压，有时可引起类似心绞痛样胸痛。听诊主动脉瓣区有瓣膜杂音心电图：左室肥大表现，或伴劳损超声心动图显示左心室肥大、主动脉瓣增厚、开放受限及收缩期和/或舒张期血流异常冠脉造影可以确定是否同时合并冠脉病变14肥厚性心肌病肥厚性心肌病，特别是肥厚性梗阻型心肌病有时可以引起胸痛（由于左室流出道梗阻可引起主动脉压降低，冠脉灌注减少，以及左心室压力明显升高引起的心肌氧消耗增加）。听诊可见主动脉区或第二主动脉区收缩期杂音心电图表现为左室肥厚劳损改变，有时可有异常Q波超声心动图可见室间隔不对称肥厚、左室流出道梗阻（SAM征）冠脉造影可以确定是否合并冠脉病变15呼吸系统疾病引起的胸痛16急性肺动脉栓塞临床表现为突发胸痛、呼吸困难、紫绀、咯血。多有较长期卧床制动史（外伤、卧床、近期手术或分娩等）典型的心电图表现为SIQIIITIII图形，肺型P波，右束支阻滞图形（反映肺循环高压）B型超声可检出静脉系统血栓（下腔静脉、髂静脉、大隐静脉等部位）X线可出现肺部楔形阴影，尖端指向肺门血气分析可有低氧血症、低碳酸血症（I型呼衰）实验室检查可见D-Dimer500μg/L，而BNP及心肌标记物在正常范围肺通气/灌注扫描：通气正常而灌注缺损多排CT及肺动脉造影可显示栓塞部位及栓子大小17自发性气胸临床表现为突发胸痛、呼吸困难。张力性气胸可有休克或昏迷。患侧胸部饱满，扣诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。气管向健侧偏移X线可见患侧有气胸线（肺压缩）18肺炎胸痛可伴咳嗽、咯痰、发热等症状。听诊有肺部啰音。细菌性肺炎时可有血白细胞增高，痰培养可检出致病菌。病毒性肺炎时白细胞不高X线及CT：可见淡片状阴影19胸膜炎细菌或病毒感染胸膜所致胸膜炎可引起胸痛，可伴发热，可有胸膜摩擦音及胸腔积液心电图无特殊表现，心肌标记物（-）。X线可见肋膈角变钝，或有胸腔积液的液平20肺癌/肺转移癌肺癌或其他肿瘤转移至肺部并波及到胸膜时可引起胸痛。临床可有原发肿瘤病史。可有咳嗽、咯血、胸膜摩擦音、胸腔积液等X线可见肿瘤侵润影及胸腔积液征象。痰或胸腔积液中可找到癌细胞21纵隔肿瘤纵隔肿瘤（恶性、良性、胸主动脉瘤等）可压迫周围组织产生胸痛及相应症状（压迫食管可引起吞咽困难，压迫返神经可引起声音嘶哑等症状）胸部CT/MRI可以明确诊断22消化系统疾病引起的胸痛23反流性食管炎临床表现为胸骨后或上腹部疼痛，伴反酸、烧心，卧位加重，立位减轻心电图无特殊改变。胃镜检查：可见食管粘膜水肿、充血、糜烂、溃疡、出血等24食管痉挛临床表现：胸痛伴吞咽困难，含服硝酸甘油可以缓解，类似心绞痛心电图无特殊表现。钡餐造影可见食管或贲门痉挛，钡餐下行困难25食管裂孔疝临床表现：可有胸骨后疼痛，进食可能加重症状心电图无特殊表现。上消化道钡餐造影可见钡餐在胸腔内显影26食管癌临床表现：胸骨后疼痛，伴吞咽困难，进行性加重。肿瘤消耗症状（消瘦、贫血）及转移症状（锁骨上淋巴结肿大）胃镜及脱落细胞检查可见癌病变及癌细胞27胆石症/急性胆囊炎临床表现：可有右上腹疼痛，可向右胸下部或肩背部放射，常伴发热、恶心、呕吐、黄疸等症状实验室检查可有白细胞升高，有胆道梗阻时可有直接胆红素增高。心电图：发作时有些患者可有ST-T改变，易与心绞痛混淆。B超可见胆囊壁毛糙、增厚，胆囊或胆管中有结石28急性胰腺炎临床表现为上腹部疼痛，可以放射到左背部，局部有压痛血白细胞可增高，血淀粉酶或尿淀粉酶可明显增高。有进食不洁食物、酗酒、暴饮暴食史。心电图无特殊性改变，心肌标记物不增高29急性胃炎/溃疡病临床上表现为上腹部疼痛，与进食相关、可伴反酸、烧心等症状，局部可有压痛心电图及心肌标记物无特殊改变30胸壁疾病引起的胸痛肋软骨炎：胸骨旁胸壁疼痛，局部可有压痛，有时局部可有小的肿胀、隆起。心电图无特殊表现。非甾体抗炎药或理疗有效肋间神经痛：沿肋间神经分布的尖锐的疼痛，可有局部压痛。肿瘤压迫引起的肋间神经痛为剧烈的持续性疼痛，局部可有肿瘤表现。心电图无特殊表现带状疱疹：疼痛异常剧烈，在皮肤疱疹出现之前，常易被怀疑为心绞痛或心肌梗死。但是心电图和心肌标记物均正常。数天后，皮疹出现后，诊断即可明确。皮疹沿一侧肋间神经分布，呈丘疹或疱疹，可散在分布或相互融合31精神心理疾病引起的胸痛临床表现：不典型的心前区疼痛或不适，伴有心悸、失眠及精神不振、抑郁或焦虑。部分患者有精神或生活压力大而诱发。体力活动可使疼痛减轻或消失。硝酸甘油不能使之明确缓解心电图可正常或有轻度ST-T改变。诊断不能确定时可考虑作作CTA32胸痛鉴别诊断的临床思路要分析胸痛的部位、性质、对硝酸甘油的反应，患者的一般情况（血压、呼吸、脉搏等），结合心电图、心肌标记物等尽快作出初步鉴别首先尽快对致命性疾病作出鉴别（如急性心肌梗死、主动脉夹层、气胸、大面积肺动脉栓塞等）；不要首先考虑非致命性疾病，或功能性疾病尽快对有治疗矛盾的疾病作出鉴别（如急性心肌梗死和主动脉夹层）临床思路要宽一些，不要漏掉其他系统疾病引起胸痛的可能性（如呼吸系统、消化系统疾病等）。特别是上腹部疼痛的患者要排除心肌梗死的可能33胸痛鉴别中的辅助检查心电图可以帮助确定是否缺血性胸痛？是否心肌梗死？是否大面积急性肺动脉栓塞？因此可以作为筛选性检查。胸痛患者进入急诊室后10分钟内应常规作一份18导心电图34胸痛鉴别中的辅助检查急性胸痛患者如已有典型的急性心肌梗死心电图改变，即可诊断心肌梗死，而不必等待心肌标记物阳性结果出现才诊断，以免延误急性心肌梗死的早期治疗。胸痛而心电图改变不典型的患者，急性心肌梗死的诊断可能需要依赖心肌标记物结果35胸痛鉴别中的辅助检查X线胸片有助于鉴别气胸、主动脉夹层、肺部疾病等。超声心动图有助于鉴别心肌梗死、主动脉夹层、心包炎、心肌病、瓣膜病等；对心功能评价也有重要价值。CT有助于鉴别主动脉夹层、肺动脉栓塞、肺部疾病等。血气分析有助于鉴别肺动脉栓塞。36谢谢37胸痛鉴别中的辅助检查X线胸片有助于鉴别气胸、主动脉夹层、肺部疾病等。超声心动图有助于鉴别心肌梗死、主动脉夹层、心包炎、心肌病、瓣膜病等；对心功能评价也有重要价值。CT有助于鉴别主动脉夹层、肺动脉栓塞、肺部疾病等。血气分析有助于鉴别肺动脉栓塞