人工髋关节置换术后的疗效评估

1人工髋关节置换术后的疗效评估2术后评估的重要性•明确假体位置，有无骨折、脱位、松动•预测假体寿命•评估手术者技术水平，以利改进3评估内容三个部分临床评定影像学评定康复评定4临床评定5人工全髋关节置换术Harris评分表•疼痛程度表现得分无44弱偶痛或稍痛，不影响功能40轻度一般活动后不受影响，过量活动偶有中度疼痛30中度可忍受，日常生活稍受限，但能正常工作，偶服较强的止痛剂20剧烈有时剧痛，但不必卧床；活动严重受限；经常服用较强的止痛剂10病废因疼痛被迫卧床；卧床也有剧痛；因疼痛跛行；病废06功能日常活动得分楼梯一步一阶，不用扶手4一步一阶，用扶手2用某种方法能上楼1不能上楼0交通有能力进入交通工具1坐在任何椅子上坐而无不适5在高椅子上坐半个小时而无不适3在任何椅子上均不舒服0鞋袜穿袜、系鞋方便4穿袜、系鞋困难2不能穿袜、系鞋07功能步态无跛行11稍有跛行8中等跛行5严重跛行0行走辅助器不需11平稳舒适行走单手杖长距离7多数时间用手杖5单拐3双手杖2双拐0完全不能行走08功能距离不受限116个街区82～3个街区（50-100M）5室内活动2卧床或坐椅（轮椅）0畸形无下列畸形得四分固定的屈曲挛缩畸形小于30°固定的内收畸形小于10°固定的伸展内收畸形小于10°肢体短缩小于3.2cm49活动范围（指数值由活动度数与相应的指数相乘而得）前屈0°～45°×1.045°～90°×0.690°～110°×0.3外展0°～15°×0.815°～20°×0.3大于20°×0伸展外旋0°～15°×0.4大于15°×0伸展内旋任何活动×0内收0°～15°×0.2活动范围的总分为指数值的和×0.05优：90～100分良：80～90分中：70～80分差：低于70分10其他量表国外•Charnley髋关节功能评分（欧洲）•HSS髋关节功能评分（美国）•JOA髋关节功能评分（日本）国内•北京方案（1982））•北戴河标准（1993）•分项百分制髋评分（1994）11影像学评定12这个关节做的怎么样？如何评估？13首次照片很重要假体位置•作为以后照片的参考（尤其是骨溶解、松动、下沉等微小差别）•预测假体寿命•评估手术者技术水平14评估内容•髋臼假体：泪滴、沈通氏线、外展角、前倾角、髋臼旋转中心•股骨假体：颈干角、前倾角、柄-髓腔比•界面：假体-骨界面；假体-骨水泥界面；骨水泥-骨界面•双下肢等长15髋臼假体1外展角：45°±10°2前倾角：15°±10°3髋臼窝对假体包容率≥70%4双侧髋臼旋转轴（股骨头中心到泪滴的距离）相等5双侧下肢长度相差小于10mm16•∠AB为髋臼外展角•红线为髋臼旋转轴•右侧小转子低于左侧，说明双下肢不等长17正位片上难以区分髋臼前后倾，侧位片大致判断，准确判断尚需CT18股骨假体•柄-髓腔轴线夹角•通过正位X线片上测量假体柄长轴与股骨长轴间夹角来确定,夹角≤3°为中心固定,超出3°为内翻或外翻固定。19•柄-髓腔比•分别在正位和侧位X线片上,在三个水平(小转子上缘、柄的中部、柄尖端近侧1cm)检测假体宽度与髓腔宽度之比(B/A×100%)来确定。•正位片上80%,侧位片70%为匹配满意。20•前倾角：10°•必须由侧位片评估。•注意：部分假体自带前倾角，术中应予注意，以免术中再前倾放置引起前倾过度21假体位置测量的意义假体位置不正确会增加脱位风险,加快磨损，相关因素包括：•髋臼外展角增大•髋臼前倾角偏大或偏小•髋臼假体位置偏外•股骨柄前倾增大或减小•股骨头中心与髋臼中心未重合•股骨柄内翻会诱发松动或断裂22•左侧髋臼假体外展角偏小，右侧外展角正常23•前倾角增大，脱位风险增大24•股骨柄内翻，诱发假体松动及周围骨折25•应力遮挡致股骨矩、大小转子局限性骨质吸收26•髋臼划分为三个区域，透亮带在1区较常见，如范围扩大甚至涉及2、3区，松动可能性大•股骨划分为1-7区，透亮带常见于1区，偶见于7区，但不应出现在2-6区27•柄-髓腔比•分别在正位和侧位X线片上,在三个水平(小转子上缘、柄的中部、柄尖端近侧1cm)检测假体宽度与髓腔宽度之比(B/A×100%)来确定。•正位片上80%,侧位片70%为匹配满意。骨-假体界面28中南大学湘雅二医院骨科生物型假体，应使骨组织在假体表面“直接贴附生长”，理论上假体-骨界面不能大于1mm。但临床中很难达到骨-假体界面临床中达到标准柄-髓腔比即可达到满意的临床效果。29•非骨水泥型骨-假体界面薄层纤维层有可能是新生骨组织及纤维组织组成，表现为﹤2mm的透亮区透亮区30•髋臼侧透亮区进行性增宽，累及1、2、3区，股骨侧骨-假体界面透亮区﹥2mm，涉及2-7区，提示假体松动透亮区透亮区31•组件移位是假体松动直接征象髋臼假体向下移位、倾斜，股骨假体随之倾斜32•组件移位是假体松动直接征象髋臼假体向上移位、倾斜，可见髋臼缘骨折骨折33•组件移位有时非常细微，需和前片对比以泪滴线为标准，可见髋臼假体移位，髋臼缘骨折骨折34•骨水泥应在骨床面上分布均匀，切忌骨水泥集中于一区，其他区骨水泥不足•骨水泥应具有一定的厚度，一般为3-4mm髋臼侧骨水泥35理想的骨水泥厚度近端4-7mm(此处应力高度集中)，有利于吸收震荡,避免爆裂。远端2-3mm，避免假体与骨的直接接触。骨水泥应均匀一致的涂布于假体四周。股骨侧骨水泥36远端骨水泥量不够，柄外翻，骨水泥分布不均远端骨水泥量不够，柄内翻，骨水泥分布不均37失败病例•髋臼假体偏内，外展角偏大，骨水泥过多，透亮区累及2、3区，并﹥2mm38•脱位原因：髋臼位置不佳，前倾角偏小，打磨深度不够，位置偏浅39•聚乙烯磨损颗粒致骨溶解，图示螺钉周围有多个局限性透亮区40股骨头中心与髋臼中心偏离，提示可能有聚乙烯磨损、脱落股骨近端的透亮区，边缘光滑41感染X线表现•不规则骨质破坏，边缘模糊•透亮区与假体不平行•硬化边消失•骨皮质内侧模糊，有骨膜反应、骨质增生•骨扫描假体周围弥漫性浓聚42假体松动、聚乙烯磨损、感染的鉴别诊断•假体松动表现为条状透亮区（A）•聚乙烯磨损后的局部反应表现为局部透亮区（B）•感染为不规则透亮区，并可见骨膜反应43•感染表现：不规则骨质破坏，假体周围骨膜反应44康复评定45临床评定、影像学评定不能完全取代康复评定•注意：一个似乎“完美”的髋关节置换手术不代表患者术后髋关节功能完全恢复，因此，髋关节置换术后的康复训练和康复评定十分重要！46评定标准•髋关节活动度检查•肌力检查•日常生活活动能力•肢体残疾标准47髋关节活动度检查48肌力检查肌力分级标准髋关节肌肉手法测试49日常生活活动能力Barthel指数记分法PULSES评分表50肢体残疾标准肢体残疾程度记分51小结•人工髋关节置换术后的疗效评估涉及三个方面：临床评定、影像学评定、康复评定，缺一不可！52