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急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）【概念】由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。【病因和发病机制】一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛→冠脉闭塞2、休克、出血、严重心律失常→心排血量↓→冠状动脉灌注↓；3、BP↑→心脏后负荷↑＋儿茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脉灌注相对↓);→严重持久心肌缺血（1h）→心肌梗死二、诱因：饱餐、睡眠、大便。【病理】一、冠状动脉病变左冠状动脉：前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死。主干→广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死二、组织学改变冠脉闭塞：20~30min→心肌开始坏死1~12h→心肌凝固性坏死1~2w→开始吸收、纤维化6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）三、大体解剖分类有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。【临床表现】一、先兆表现1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；3、明显的心电图ST-T改变；二、症状1、胸痛：典型：持续时间长（数h~数d），含化硝酸甘油无效；不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年人、糖尿病病人。2、全身症状：发热、头晕、乏力。3、胃肠道症状：4、心律失常：各种心律失常①室性心律失常②窦性心动过速③缓慢心律失常5、心力衰竭：①急性左心衰竭：②急性右心衰竭：6、低血压和休克：低血压：血压偏低，无微循环障碍；休克：①SBP80mmHg；②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；④尿量↓(20ml/h);【体征】1、心界：正常或轻中度扩大；2、心率：多数增快，少数减慢；3、心律：整齐或不齐（心律失常）；4、S1↓、S3、S4或奔马律；5、心尖部SM；6、心包摩擦音：7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克时出现相应的体征。【实验室和其他检查】一、心电图1、特征性改变：①病理性Q波；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置。2、动态演变：数h内：T波高尖；数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高；数h~数天：病理性Q波；数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深；数周~数月：T波倒置或直立。3、定位诊断。前间壁：V1、V2、V3。局限前壁：（V3）、V4、（V5）。前侧壁：V5、V6、V7。高侧壁：I、avL。广泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL。下壁：II、III、avF。后壁：V7、V8、V94、无Q波心肌梗死：特点：①ST压低≥0.1mV，T波倒置，持续1~2天以上；②无病理性Q波；③心肌酶改变。二、.血清心肌酶：升高时间高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶(CPK)6h24h2~3d谷草转氨酶(GOT)6~12h1~2d3~6d乳酸脱氢酶(LDH)8~10h2~3d1~2w同功酶：CPK—MM、MB、BB，MB特异性最高。LDH—LDH1~5，LDH1特异性最高。正常：LDH2LDH1，心梗时：LDH1LDH2肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的指标。三、放射性核素检查1、放射性核素心肌显像：201TL，99mTc-MIBI→坏死心肌不显像。2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查WBC↑；血沉↑：病后1~2天出现，持续1~3周。【诊断】1、持续性胸痛＋特征性心电图改变＋心肌酶改变2、无Q波心肌梗死：①胸痛；②ST压低≥0.1mV，T波倒置，持续1~2天以上；③无病理性Q波；④心肌酶改变。3、泵衰竭的Killip分级法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭。I级：无明显心力衰竭：II级：左心衰竭：III级：急性肺水肿；IV级：心原性休克。【鉴别诊断】1、心绞痛：2、急性心包炎：3、急性肺动脉栓塞：4、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔等；5、主动脉夹层分离：【并发症】1、乳头肌功能失调或断裂：2、心脏破裂：⑴心室游离壁破裂：⑵心室间隔穿孔：3、栓塞：4、室壁瘤（膨胀瘤）：①心界增大；②ST段持续性抬高；③易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛；④超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。5、心肌梗死后综合征：【治疗】一、监护和一般治疗：1、监护：2、休息：体力和精神。3、吸氧：4、饮食：5、大小便通畅：二.止痛：1、哌替啶：50~100mg，im;吗啡：5～10mg，ih。2、安定：5～10mg，im或iv。3、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸异山梨醇(5～10mg)含化或静脉滴注。4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。三.再灌注心肌：1、溶栓疗法：（1）适应证：①持续性胸痛30min;②相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm；③发病6h;④年龄70岁。（2）溶栓药物①尿激酶②链激酶③组织型纤溶酶原激活剂（3）方法：①静脉内溶栓；②冠状动脉内溶栓：（4）禁忌证：①年龄70岁；②有出血倾向；2、经皮腔内冠状动脉成形术：3、冠状动脉搭桥术：四、治疗心律失常：1、缓慢型心律失常：①阿托品、异丙肾上腺素、654－2、肾上腺糖皮质激素等；②人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。2、快速型心律失常：①室早或室速：利多卡因50～100mg,iv,10min后可重复使用，总量300mg;控制后以1～3mg/min速度静脉滴注。②室速、心室颤动、扑动：直流电转复(300ws)。③室上性快速型心律失常：洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律；五、治疗心原性休克:1、适当补充血容量：①临床血容量不足或中性静脉压(CVP)肺楔嵌压(PCWP)低；②采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。2、应用升压药物；①血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者；②常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。3、血管扩张剂：①经上述治疗无效，PCWP高、周围血管显著收缩者；②可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。4、其他：①纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能；②主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；2、利尿剂；速尿10～40mg,静脉注射。3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；4、洋地黄；在AMI的前24小时尽量避免使用。5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水肿时应用；七、.治疗右室梗死：1、慎用利尿剂和血管扩张剂；2、根据左心功能状态补充血容量。八、常用药物：⒈β阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后；⒉钙拮抗剂：⒊ACE-I：⒋极化液（GIK）：①10%GS500ml+RI8~12u+10%KCl10ml,1次/d,7~14d；②提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；5、抗血小板治疗：阿司匹林(50~300mg/d)，抑制TXA2生成；6、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。7、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，肌苷等。8、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。九、并发症治疗：⒈栓塞：抗凝、抗血小板聚集；⒉室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；⒊心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；⒋心脏破裂：手术。