伤口分类、评估及记录

1伤口分类、评估及记录造口治疗师刘立什么是伤口1.伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。2.有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。了解皮肤1.人体最大的器官。2.占体重的16%，约4-5公斤。3.表面积约两平方米。4.pH值为4．5-5．5，是弱酸性。皮肤的结构1.表皮层2.真皮层3.皮下脂肪层4.再下层为筋膜、肌肉组织及骨头表皮层1.最外层皮肤2.由上皮组织组成3.身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm4.无血管真皮层1.皮肤的主要部分2.由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成3.真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等皮肤的功能1.感觉功能2.保护功能3.体温调节的功能4.维持身体形象的作用5.免疫作用6.助vitD形成的功能伤口愈合的三阶段1.炎性期2.增生期3.成熟期炎性期1.主要参与的细胞：血小板、嗜中性白细胞和巨噬细2.细胞的活动现象：凝血、炎性反应3.伤口的特征：红、肿、热、痛4.持续时间：0-3天增生期1.主要参与细胞：巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞2.细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。3.持续时间：1-21天4.伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。2成熟期1.主要参与细胞：巨噬细胞、胶原蛋白2.细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组3.伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。4.持续时间：21天至数年伤口的分类•可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。•以愈合时间长短分为：急性伤口慢性伤口急性伤口1.指愈合过程符合经典的创伤修复时间2.能自愈的伤口3.能快速正常的愈合4.愈合起于止血阶段5.主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口慢性伤口1.愈合时限延长的伤口2.需借助外力才能愈合的伤口3.不能正常愈合4.因血液供应匮乏，缺少止血阶段5.沾染或污染的伤口，发生感染后形成以皮肤组织受损的阶段分类：第一期、第二期、第三期、第四期第一期1.血管受阻2.皮肤完整3.出现指压不变白的红印第二期1.皮肤破损2.但未超过真皮3.可出现水泡第三期1.表皮和真皮完全受损2.深达皮下组织3.可出现坏死组织和凹洞第四期1.深至筋膜、肌肉和骨头2.伤口穿透皮下组织3.有广泛的损坏4.有坏死组织或黑痂以伤口受污染的状况分类1.清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。2.污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。3.感染伤口；发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。3以伤口的颜色分类1.红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织2.黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌3.黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂4.粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖伤口评估的目的1.提供伤口现状资料2.评估和制定伤口治疗和护理计划3.以相同的方法及工具去评估伤口，以便于沟通4.预计可能需要的治疗时间和成本完整的伤口评估1.个人因素2.全身性因素3.局部性因素个人因素1.营养的评估2.疼痛的评估3.心理、生理、社会等的评估全身性因素评估（一）1.年龄老化：炎性反应减缓；新血管与胶原蛋白合成减少；皮脂腺分泌功能减缓，皮肤干燥。2.营养缺乏：体重、血清蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度、VitA.B.C.D及锌是促成白血球和肉芽增生的主要营养物质。3.组织血流灌注不足：组织的氧分压须≥32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。4.免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，细胞分裂受阻，白细胞减少。5.神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。6.凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能”7.长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。局部性因素评估1.伤口的大小和深度2.伤口感染3.伤口结痂、异物和坏死组织4.伤口基底过于干燥5.伤口基底有过多渗液6.伤口表面有血纤维蛋白覆盖7.伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫伤口评估的步骤1.收集资料2.测量伤口3.记录伤口的情况收集资料1.导致伤口的原因2.患者的整体情况3.影响伤口愈合的因素4.肉眼观察伤口的情况伤口测量1.伤口的长、宽、深和坑洞42.2维面积评估：尺子测量伤口的长和宽3.3维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。4.体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。5.泡沫模型照片伤口基底部的评估1.基底部的颜色2.肿胀3.干燥4.渗液过多5.基底部结痂、异物渗出液量的评估1.少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下2.中量：渗出液沾湿敷料的25%-75%3.大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%渗出液的评估•颜色：浆液-清澈带血浆液-清澈混有血液脓性液-黄色、绿色、黄褐色；粘稠或稀薄•气味：伤口感染产生臭味。金葡感染为粪臭味，绿脓感染为腥臭味伤口周围皮肤的评估1.颜色2.红斑3.苍白4.完整性5.浸渍、皮炎、糜烂6.水肿伤口感染1.定义：微生物生长在伤口上伴有组织反应，组织反映的程度依赖于宿主对侵入的微生物的抵抗。2.抵抗程度由许多因素决定，如一般健康状况，营养状况，药物和组织受损程度等决定。伤口感染1.局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭2.全身性：发热、白细胞升高3.细菌培养：细菌数大于100000个/ml4.伤口延迟愈合伤口样品培养目的1.找出引起伤口感染的细菌2.诊断出是伤口菌集或感染3.找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性4.评估抗生素的效用细菌培养的注意点1.伤口需用无菌盐水冲洗干净及拍干。目的是移走表面性细菌，脓液或异物。2.不可取用脓液作为标本3.取样应取较深部组织的渗液4.以棉棒旋转各不同10点处取样55.棉棒不可碰到周围皮肤二、伤口记录伤口测量与记录1.测量伤口基底部黄色腐肉与坏死组织的状况2.用四分法伤口处理的四大步骤1.评估全身状况2.找出伤口存在的问题3.清洁伤口（清创术）4.选用适当的敷料