带状疱疹及PHN的诊治

南充东方医院疼痛科刘彬带状疱疹的诊断及治疗患者男性，62岁，因“右腰部疼痛5天”来门诊就诊。5天前因感冒后出现右腰部疼痛，为皮肤针刺样痛，触摸及衣服摩檫后加重。PE：一般可，心肺腹（一）。右腰部皮肤无红肿，无皮损，触痛，痛觉范围沿T12-L1节段性分布，VAS评分5-6分。典型病案入院后第二日患者腰部出现成簇疱疹，颜色鲜红，沿T12-L1节段单侧呈带状分布诊断：急性带状疱疹急性带状疱疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病,尤其老年人和免疫力降低者好发病。带状疱疹的发病率随年龄急剧增加儿童或年轻人约1／100065岁以上则为4－12／1000美国90％以上成年人VZV血清抗体阳性HZ的发病机制和病理改变水痘-带状疱疹病毒脊髓背角感觉神经节病毒复制（感觉神经节内）疼痛、感觉异常、感觉迟钝疱疹性皮损斑疹、丘疹、疱疹、脓疱水痘-带状疱疹病毒被激活皮肤感觉末梢病理改变潜伏手术、创伤、放疗、化疗、恶性肿瘤、结核、炎症、免疫缺陷、老年、生活紧张神经炎症、水肿、脱髓鞘、细胞浸润、纤维变性、坏死部位发病率（%）胸部50额面部（三叉神经）3~20颈部10~20腰、下肢5~15急性带状疱疹常见部位及发病率带状疱疹发病的最常见原因•老年人•有些恶性疾病•恶性疾病的化疗和放疗•HIV感染•器官移植后•某些疾病应用激素治疗前驱期疱疹期恢复期后遗症状期全身和局部感觉异常症状单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着疱疹消退后仍长期遗留疼痛前驱期疱疹期恢复期后遗症状期全身和局部感觉异常症状单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着疱疹消退后仍长期遗留疼痛疼痛1-2天疱疹丛、疼痛性囊状小泡或大疱皮疹首先出现红色斑丘疹或丘疹疱疹的特点3－5天后变为脓疱，进一步成为脓疱疹和溃疡1－2周皮损结痂疱疹的特点2－4周愈合，多遗留疤痕和永久性色素沉着疱疹的特点皮疹和疼痛－带状疱疹的两个临床特点•疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现•极少数为非典型性疱疹，偶见只有疼痛，无皮疹出现•疼痛的性质通常为“锐痛”或“刺痛”，常见“灼痛”•90％病人表现有痛觉异常感觉过敏(hyperthesia）感觉迟钝(hypothesia)触诱发痛(dysthesia)异常疼痛(allodynia)。临床诊断主要依据疼痛和疱疹，出现带状疱疹是特有的体征。•对皮肤受损的部位和表现不典型的，免疫功能异常的病人，需要实验室检查确诊。带状疱疹的诊断•促进疱疹愈合•缩短病程•缓解疼痛•预防并发症带状疱疹的治疗原则抗病毒抗炎辅助治疗局部治疗镇痛急性带状疱疹的治疗措施阿昔洛韦泛昔洛韦万乃洛韦类固醇老年（＋）老年（－）NSAIDs阿片类±NSAIDs神经阻滞阿昔洛韦软膏等抗抑郁药±抗癫痫药±保护皮肤（一）抗病毒治疗▲阿昔洛韦（aciclovir）▲万乃洛韦（valaciclovir）▲泛昔洛韦（famciclovir）激活胸腺嘧啶脱氧核苷酸激酶，抑制水痘疱疹病毒DNA的复制，降低感染程度和病毒毒性表4抗病毒药用量用法抗病毒药用法常规大剂量次/d用药天数阿昔洛韦200mg800mg57万乃洛韦500mg1000mg37泛昔洛韦250mg500mg371.给药时间：⑴皮疹出现后72h内，越早越好。⑵皮疹出现72h后给万乃洛韦对疗效未见明显影响。⑶用药7天与14天比较疗效无明显区别。2.疗效.⑴阿昔洛韦、万乃洛韦、泛昔洛韦总疗效近似。⑵万乃洛韦缓解HZ疼痛及PHN异常痛见效快于阿昔洛韦。⑶阿昔洛韦、万乃洛韦和泛昔洛韦与安慰剂的对照研究中显示可降低PHN发生率、缩短HZ急性期后疼痛持续时间或减轻疼痛程度。（二）早期神经阻滞治疗缓解HZ急性期的剧痛预防PHN发生：降低PHN发生率缩短持续时间减轻异常痛程度缩短疼痛周期改善全身症状1、治疗机制⑴减轻受累神经节及外周神经的炎症和损伤⑵阻断传入神经传导、降低中枢神经的高度兴奋。⑶直接阻断外周的疼痛向中枢的传导。⑷降低肾上腺素能受体兴奋性。2、常用神经阻滞方法⑴皮损区皮下或皮内浸润⑵椎旁脊神经阻滞⑶椎间孔神经根阻滞⑷硬膜外阻滞⑸星状神经节阻滞⑹神经干、神经丛或其分支阻滞组别例数VAS评分治疗前治疗后药物组307.8±1.126.32±0.54神经阻滞＋药物307.92±0.843.04±0.62表7皮下浸润联合椎旁阻滞治疗AHZ痛神经阻滞治疗的作用机制◆减轻受累神经节及外周神经的炎症和损伤◆阻断传入神经传导、降低中枢神经的高度兴奋。◆直接阻断外周的疼痛向中枢的传导。◆降低肾上腺素能受体兴奋性。神经阻滞常用药物局部麻醉药：布比卡因，利多卡因类固醇：得宝松，地塞米松维生素：甲钴铵、VitB12带状疱疹后神经痛的诊疗1、带状疱疹后神经痛PHN定义：急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者定义为带状疱疹后神经痛。有学者将疱疹结痂脱落后、皮损愈合和仍遗留或重新出现疼痛者定义为PHN。2、带状疱疹后神经痛的临床诊断标准：1.有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛2.疱疹消失后仍遗留疼痛持续的灼痛，绞痛或酸胀痛间断性锐痛各种感觉异常，包括异样感觉痛觉异常在最疼痛的区域表现有感觉缺失疼痛消失后,再出现疼痛HZ年发病率约为125/10万80岁以上老年人HZ发病率为5‰-10‰HZ患者约有10%并发PHN，60岁以上患者有50-75%并发PHN3、PHN的发病率：4、发生PHN的危险因素•高龄•急性带状疱疹期间剧烈疼痛•严重疱疹和皮肤损伤•疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛5、治疗目标1.尽早有效的控制疼痛2.缓解伴随的睡眠和情感障碍3.提高生活质量6、PHN的治疗原则PHN治疗应规范化尽早、足量、足疗程及联合治疗药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周7、PHN治疗模式一线抗癫痫＋三环类药增量增量阿片类药神经阻滞，神经电刺激辅助治疗：物理治疗局部用药心理治疗手术治疗神经毁损二线三线四线五线8、PHN的治疗药物推荐钙通道调节剂：加巴喷丁和普瑞巴林抗抑郁药：三环类抗抑郁药：阿米替林5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药：文拉法辛、度诺西丁局部利多卡因卡马西平、奥卡西平曲马多阿片类镇痛药：吗啡、羟考和芬太尼其他药物：牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律等。一线药物1、钙通道调节剂：加巴喷丁◆作用机制仍未清楚，可能存在多种途径，包括抑制受损神经元的异位放电，逆转NP的异常性疼痛和痛觉过敏。◆缓解PHN的异常痛、烧灼痛疗效显著。◆用量与用法：200mg-600mg，口服，tid，最大剂量范围3600mg/d。◆副作用:嗜睡，眩晕，无力2、钙通道调节剂：普瑞巴林本品推荐剂量为每次75或150mg，每日2次；或者每次50mg或100mg，每日三次。起始剂量可为每次75mg，每日2次；或者每次50mg，每日三次。可在一周内根据疗效及耐受性增加至每次150mg，每日2次。由于本品主要经肾脏排泄清除，肾功能减退的患者应调整剂量。以上推荐剂量适用于肌酐清除率≥60毫升/分的患者。服用本品300mg/日，2至4周后疼痛未得到充分缓解的患者，如可耐受本品，可增至每次300mg，每日2次，或每次200mg，每日3次（600mg/日）。由于不良反应呈剂量依赖性，且不良反应可导致更高的停药率，剂量超过300mg/日仅应用于耐受300mg/日剂量的持续性疼痛患者如需停用普瑞巴林，建议至少用1周时间逐渐减停。3、三环类抗抑郁药：阿米替林4、5%利多卡因贴剂5％利多卡因贴剂。缓解异常痛疗效显著。机制：可能是阻滞神经元钠通道。二线药物：阿片类药物：吗啡、羟考酮、芬太尼曲马多5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药：文拉法辛、度诺西丁9、微创介入治疗是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理、机械或化学治疗的技术。临床用于治疗PHN的微创介入技术包括神经介入技术和神经调控技术。神经介入技术（1）神经阻滞：在相应的神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物一短暂阻断神经传导功能，既能达到治疗作用，又对神经无损伤。（2）选择性神经毁损：以手术切断或部分切断，或用化学方法（乙醇和阿霉素）或物理方法（射频热凝和冷冻等）阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节的神经传导功能，神经毁损为不可逆的治疗手段。阿霉素的药理特点1阿霉素是一种经典的蒽类抗生素类广谱抗肿瘤药物，临床上常用于抗肿瘤治疗。逆行性轴突运输的特点：研究发现将阿霉素注射到外周感觉神经干内，可在三叉神经节内发现阿霉素的存在。对感觉神经元高度选择性作用：静脉注射阿霉素15秒后在外周感觉神经节如背根神经节、三叉神经节中发现阿霉素荧光表达，而在三叉神经干、坐骨神经干中未发现阿霉素的荧光表达。阿霉素的药理特点2阿霉素逆行性感觉神经节切除：在周围神经干内注射小剂量阿霉素，药物沿着轴突逆行性运输到相应的感觉神经节细胞中，导致神经节细胞不可逆变性、坏死，最终被结蹄组织所取代，而脊神经前根和相应脊髓节段不会受到影响。阿霉素神经元高度选择性和逆行性轴浆运输的特点及对外周神经节的破坏作用，精确的影像定位下，将其注射到需要毁损的外周神经节周围，阻断疼痛的传导，可治疗难治性神经痛。椎旁阿霉素注射的安全性：ADR≧400mg/㎡时，心肌病变，引起急性心力衰竭（1%）ADR≧550mg/㎡时，心肌病变，引起急性心力衰竭≧4%，死亡率20%。ADR≧600mg/㎡时，心肌病变，引起急性心力衰竭≧36%。CT引导下精确的经椎旁注入椎间孔浓度为0.33%的阿霉素总量10mg，按身高160cm，体重55KG人计算，ADR：6.07mg/㎡故阿霉素神经毁损治疗安全可靠。（3）鞘内药物输注治疗：通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，达到控制疼痛的目的。神经调控技术神经调控技术是通过电脉冲适当的刺激产生疼痛的目标神经，反馈性调节神经传导物质或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。脉冲射频治疗神经电刺激总结：1、PHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难，应以生物心理社会学模式个体化治疗，即综合治疗，包括心理学和行为学治疗2、临床上证实阿片类三环抗抑郁药物抗惊厥药物加巴喷叮可减轻疼痛的程度和缩短病期目前治疗PHN的一线药物加巴喷叮+5％利多卡因贴剂+神经阻滞疗法最佳治疗方法抗癫痫药加巴喷丁治疗病理性神经痛被认为是开创PHN治疗的新纪元。•3、PHN最理想的治疗方法可能是预防其发生•积极治疗急性带状疱疹•积极预防带状疱疹后神经痛•综合治疗带状疱疹后神经痛•逐步开展带状疱疹的预防接种（1）早期大剂量抗病毒药治疗AHZ,显著提高疗效，对预防PHN有一定作用。（2）局部浸润和神经阻滞对AHZ的镇痛效果肯定的，且有预防PHN的作用。4.PHN的发病机制较复杂，应采取综合治疗方法。当一种（或一组）方法疗效不佳时，可试用其他方法。