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第三章循环系统疾病病人的护理第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理CompanyLogo定义冠状动脉粥样硬化管腔狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病.发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见。CompanyLogo（一）病因和发病机制CompanyLogo发病机制冠状动脉功能性改变（痉挛）冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病CompanyLogo冠脉血供主动脉CompanyLogoCompanyLogo冠心病临床类型①隐匿型:无症状、负荷试验阳性、心肌组织形态正常②缺血性心肌病型：心脏增大、心衰、心律失常③心肌梗死型：心衰、心律失常、休克、猝死④心绞痛型：发作性胸骨后疼痛⑤猝死型：心肌电生理紊乱，严重心律失常导致心脏骤停CompanyLogo心绞痛概念：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所产生的临床综合征。临床特征：阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加（情绪激动、劳累、便秘）时，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后消失。CompanyLogo冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛心肌血液的需求增加心肌血液的供应减少发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化运动过程冠脉可扩张至原来的4~5倍运动、劳力、精神紧张时，心肌需氧量增加CompanyLogo临床表现1.症状：发作性胸痛典型AP的特点CompanyLogo临床表现CompanyLogo临床表现部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。CompanyLogo临床表现持续时间：呈阵发性，轻者在3～5min，重者可达10~15min，很少超过15min。可以数天、数周发作一次，亦可一日内多次发作。缓解方式：停止原有活动或舌下含服硝酸甘油后1~3分钟内缓解。CompanyLogo临床表现2、体征：平时一般无异常体征发作时：面色苍白、焦虑、皮肤湿冷或出汗；BP升高、心率增快，有时出现第4心音，奔马律；可有暂时性心尖部收缩期杂音。CompanyLogo临床表现3.实验室及其他检查（1）ECG：心绞痛发作时，可出现ST段压低、T波低平或倒置；变异性心绞痛ST段抬高。运动负荷试验心电图：若出现ST段水平型或下斜型压低0.1mv，持续0.08秒为阳性；动态心电图：可提高检出率（2）冠状动脉造影：本检查具有确诊价值，管腔面积缩小70-75%以上会严重影响血供，50-70%有一定意义，对疾病的确诊、治疗方案的选择及预后判断极为重要。CompanyLogo临床表现3.实验室及其他检查（3）X线检查：可发现心影增大、肺淤血。（4）放射性核素检查：可以直接提示心肌缺血的区域。对心绞痛的确诊极有价值。CompanyLogo治疗要点原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧量1．发作期（1）立即停止活动，卧床休息；（2）舌下含服硝酸甘油片0.3mg~0.6mg或硝酸异山梨酯5~10mg。CompanyLogo治疗要点2．缓解期1）避免诱因：过劳、情绪激动、积极治疗三高（高血脂、高血压、高血糖）2)药物治疗：如硝酸酯制剂（硝酸异山梨酯）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、钙通道阻滞剂（硝苯地平、尼群地平）及抗血小板聚集药物（潘生丁、阿司匹林）等。3)非药物治疗：经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术（PTCA）。4)行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。CompanyLogo护理评估(一）健康史病因：有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。诱因：有无运动、劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等因素。了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。CompanyLogo护理评估（二）身体状况胸前区疼痛的：性质、部位、诱因、持续时间、缓解方式、发作频率。有无心率增快、血压升高、面色苍白、出冷汗。CompanyLogo护理评估（三）心理-社会状况紧张、焦虑、恐惧或抑郁。CompanyLogo护理评估（四）实验室及其他检查CompanyLogo护理诊断/问题。1.急性疼痛：心前区疼痛与心肌缺血、缺氧有关。2.活动无耐力：与氧的供需失调有关。3.焦虑：与心前区疼痛及对预后的忧虑有关4.知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。5.潜在并发症：急性心肌梗死。CompanyLogo护理目标1.病人疼痛缓解，活动耐力增加。2.病人情绪稳定，焦虑减轻。3.病人了解心绞痛的发生过程和诱因，能采取合适的自我护理方法，遵守保健措施，发作次数减少或不发作。CompanyLogo护理措施1.休息①心绞痛发作时立即停止活动，协助病人卧床休息或安静坐下。②安慰病人，解除紧张不安情绪③必要时吸氧2～4L/分④指导病人使用放松技术（指导病人缓慢深呼吸）CompanyLogo护理措施2.缓解期运动①鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼。②若活动时出现呼吸困难、胸痛、脉搏过快，应立即停止活动，安静休息，并予积极的处理。③避免重体力劳动、情绪激动、竞争性运动和屏气用力动作。CompanyLogo护理措施3.饮食护理①控制总能量摄入，保持理想体重；②限制脂肪和胆固醇摄入；③提高植物性蛋白的摄入，少吃甜食和含糖饮料；④保证充足的膳食纤维素摄入；⑤供给充足的维生素和无机盐；⑥饮食清淡，少盐和少饮酒，每日盐的摄入控制在5g以下，限制饮酒量在25g/d以下；⑦避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，严禁暴饮暴食。CompanyLogo护理措施4、病情观察观察疼痛是否缓解，观察血压、心率、心律变化，有无面色改变、大汗、恶心呕吐等。监测心电图，及时了解病情变化，有无并发症如心肌梗死，一旦出现立即告知医生。CompanyLogo护理措施5、用药护理部分病人用硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯后可出现颜面潮红、头胀痛、头部跳动感、心悸等不适，应告诉病人是由于药物使头面部血管扩张所致，并且第一次用药时，病人宜平卧片刻。CompanyLogo护理措施6、对症护理对有适应症的病人，积极准备并配合实施介入或外科手术治疗。支架植入术CompanyLogo护理措施7、心理护理针对病人个性特点，了解发作原因，仔细观察目前的情绪状态。与病人讨论可能与心绞痛有关的危险因素，总结预防发作的方法。如避免过度劳累、情绪过分激动或悲伤、饱餐、寒风刺激；戒烟酒；保持心境平和，改变急噪易怒、争强好胜的性格；帮助病人建立良好的生活方式。CompanyLogo健康教育1.告诉病人应合理饮食、养成良好的生活习惯。适当参加体力劳动和身体锻炼。2.指导病人避免心绞痛的诱发因素，发作时采取适当的措施。3.指导病人坚持遵医嘱服药，学会观察药物副作用。4.定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等。5.告诉病人不宜在饱餐后或饥饿时洗澡，水温要适宜、勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。6.嘱病人当疼痛比以往频繁、程度加重、持续时间延长，用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应由亲属护送即刻到医院就诊，警惕发生心肌梗死。CompanyLogo护理评价病人疼痛是否缓解，活动耐力是否增加。病人情绪是否稳定，焦虑是否减轻。病人是否了解心绞痛的发生过程和诱因，能否采取合适的自我护理方法，遵守保健措施，发作次数减少或不发作。CompanyLogo概念：是指因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死，属于冠心病的严重类型。CompanyLogo概述临床特征：持续而剧烈的胸痛、特征性心电图进行性改变、发热和血清心肌酶增高，甚至发生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。粥样斑块CompanyLogo病因及发病机制基本病因：是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄（超过75%）（冠脉栓塞、炎症、痉挛、先天性畸形偶见）CompanyLogo病因及发病机制发病机制：在冠脉严重狭窄的基础上，若出现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死①粥样斑块增大、破溃、出血，痉挛、血栓形成等使冠脉管腔完全闭塞②心律失常、休克、脱水、手术等致心排血量骤降使冠状动脉血流量锐减③重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增，冠脉供血不足CompanyLogo病因及发病机制诱因：饱餐：进食血液粘稠度增加脂肪栓睡觉时：血流慢血液粘稠度增加运动、便秘、劳累：①血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板聚集，形成血栓。②冠脉缺血、中断心肌坏死心肌细胞不可再生，心肌细胞减少心功能下降并发症CompanyLogo临床表现临床表现与心肌梗死的部位、面积大小、侧支循环的建立密切相关1、先兆症状：50%-81.2%的病人可在心肌梗塞数日或数周前出现乏力、胸部不适、活动时心悸、烦躁等前驱症状，其中：既往无心绞痛者新近出现心绞痛原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不明显等。ECG呈明显缺血改变。及时处理，可使部分病人避免心肌梗塞的发生CompanyLogo临床表现2、症状：（1）疼痛：是最早和最突出的症状，其特点是：•无明显的诱因，常于休息时发生•部位和性质与心绞痛相似（压榨、窒息或烧灼样、且放射）•疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大汗、恐惧、有濒死感•持续时间长,可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油无法缓解（2）全身症状：心动过速、发热，WBC增高、ESR增快等，24-48小时出现，程度与梗死范围呈正相关，T38℃左右，很少超过39℃，持续大约一周。CompanyLogo临床表现（3）心律失常：是心肌梗塞极为常见的症状（75%-95%），多发生在起病的1~2周内．而以24h内最易出现可表现为各种心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常见。其特点为频发（5次/分）、多源性、成对或RonT现象的室早或短阵室速，往往为心室颤动的先兆。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞CompanyLogo临床表现（4）心衰：因心肌坏死使心肌收缩力减弱或不协调导致心脏输出量下降所致。主要为急性左心衰，随后也可发生右心衰。多发生于起病最初几天，发生率为32%-48%。（5）休克主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致。多发生于起病后数小时至一周内，发生率20%。表现为：面色苍白、皮肤湿冷、脉搏快而细弱、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏迷。（6）胃肠道症状：疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现，重症可发生呃逆。CompanyLogo临床表现3、体征：（1）心浊音界正常或增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。（2）血压：早期可有血压增高，但几乎所有病人都会出现血压下降。CompanyLogo临床表现实验室及其他检查：（1）心电图检查可发现病理性Q波以及ST-T动态改变；（2）血清心肌酶检查可发现肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）的升高和动态变化，血常规检查：WBC↑、ESR↑，可持续1-3周。（3）放射性核素心肌显象及超声心动图检查有助于定位诊断。CompanyLogo治疗要点原则：尽早使缺血的心机得到血液再灌注，挽救濒死心肌。缩小心肌缺血范围，防止梗死面积扩大，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、心衰及各种并发症，防止猝死。1、一般治疗：1）、绝对卧床休息1W2）、吸氧：持续吸氧2-3天，2~5L/min3）、监测：ICU或CCU病房3-5天，心电监护仪进行监护：心率、心律、BP、SaO2,肺毛细血管契压和静脉压、心功能等。CompanyLogo治疗要点①哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。②疼痛较轻者可用可待因。2、解除疼痛：尽快解除病人疼痛CompanyLogo治疗