临床路径管理

王华[e-mail]临床路径•临床路径（ClinicalPathway）是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。临床路径（ClinicalPathway）概念临床路径（ClinicalPathway）概念•临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由医疗、护理和相关人员针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划”。•强调：医疗活动的标准化确保正确时间、正确地点、正确的诊疗服务Multidisciplinarymanagementtoolbasedonevidence-basedpracticeforaspecificgroupofpatientswithapredictableclinicalcourse,inwhichthedifferenttasks(interventions)bytheprofessionalsinvolvedinthepatientcarearedefined,optimizedandsequencedeitherbyhour(ED),day(acutecare)orvisit(homecare).Outcomesaretiedtospecificinterventions.——wikipedia临床路径（ClinicalPathway）起源与发展US，20世纪80年代中期MedicareMedicaidDRGs-PPS（以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制）DRGs-PPS制度对医院影响同一种DRGs病人均按同样标准付费，与医院实际服务成本无关经济风险：所提供服务成本低于DRGs-PPS标准，医院才能盈利临床路径（ClinicalPathway）起源与发展马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心theNewEnglandMedicalCenter,NEMC尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院急救护理临床路径的形成医嘱医嘱表标准程序表收集核对整合加上时间形成CP逐项核对补遗完善护理人员完善医嘱所发起中国应用临床路径情况ApplicationofclinicalpathwaysmanagementinChina2003年～2009年中国不同区域开展临床路径医院分布Thehospitalsdistributionindifferentareascarriedoutofclinicalpathwaysin2003to2009所在区域Region医院数量Numberofhospitals百分比Percentage累计百分比Cumulativepercentage华北地区NorthChina2915.115.1东北地区Northeast157.822.9华东地区EastChina6935.958.9华中地区CentralChina3819.878.6西南地区Southwest105.283.9西北地区Northwest73.687.5华南地区SouthChina2412.5100.0资料来源：MOH“临床路径课题组”资料Source:MOHclinicalpathwaysresearchprogram内科呼吸6消化6心血管7血液2肾脏4内分泌5神内6外科普外10泌尿5胸外4心外5骨外7脑外6儿外4妇科5产科3儿内4眼科5ENT4口腔6皮肤4肿瘤4制定下发22个专业112个病种的临床路径中国应用临床路径情况ApplicationofclinicalpathwaysmanagementinChina召开22个专业，共24次CP审核定稿会，制定112个病种的CP2009年,100种常见CP，102家医院开展2011年6月17日，“卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知”卫办医政函〔2011〕574号50%的三甲综合医院（420家）、20%的二甲综合医院（986家）开展临床路径管理（目标医院计划达1406家）三甲综合医院要选取不少于10个病种开展临床路径管理，其中至少包括心血管介入、神经血管介入和骨关节植入治疗各1个病种二甲综合医院不少于5个病种实施临床路径管理，其中至少包括骨关节植入治疗1个病种对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%的目标中国应用临床路径情况ApplicationofclinicalpathwaysmanagementinChina临床路径管理综合评估机制依据《临床路径管理试点工作评估方案》（卫办医政发〔2010〕56号），建立以质量、安全、服务、满意度、效率和费用控制等内容的综合评估机制重点考核指标：医疗质量管理与控制指标+卫生经济学指标医疗质量管理与控制指标1.效率指标：CP管理病种平均住院日较前缩短或持平，有延长需分析说明2.医疗质量与医疗安全指标□CP管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平，有升高需说明□CP管理病种治愈及好转率较前升高或持平，如有下降需分析说明原因3.对抗菌药物合理使用管理：预防性抗菌药物使用率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因临床路径管理综合评估机制重点考核指标：医疗质量管理与控制指标+卫生经济学指标医疗质量管理与控制指标卫生经济学指标1.加强对单病种总费用的监控：CP管理病种单病种总费用较前下降或持平，如有升高需分析说明原因2.加强对重点科室医疗费用的监控。对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理，规范诊疗行为，控制不合理医疗费用。各单病种总费用较前下降或持平，费用增长率较前下降，如有升高需分析说明原因临床路径实施益处对主治及以上医师：临床路径管理，可腾出更多时间和精力应对疑难复杂病症对住院医师：作为临床规范培训教学指引，掌握诊疗流程和规范对护理人员：预先得知对患者应提供的护理服务，使护理活动更具规范性对患者：得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症12临床路径（ClinicalPathway）流程实施图组织体系病种与路径选择制定文本实施过程、控制变异分析与处理统计病历资料收集、整理与循证分析预期目标制定标准•诊疗项目•时间顺序•资源策划•经费预算责权利确立过程评价试点循证研究结果评价结果评价主要关键环节计划准备实施控制评估与反馈变异分析与控制1.评估主体2.评估内容3.反馈改进1.可行分析2.组织管理3.病种选择4.文本制定5.培训计划6.评估方案PDCAQuality时间（3个月总结一次）品质TheDeming(PDCA)Cycle临床路径变异分析与质量控制变异（Variance）是反馈任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况变异管理是CP管理重点，对变异纪录和分析的过程就是为临床管理制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程可控变异不可控变异系统变异医务人员变异病人变异变异分类临床路径管理变异因素分析（正、负变异）检查单未及时归档术后未及时换药提前准备手术提前安排手术未及时安排手术放射检查未做双休不排手术术后使用止痛药术前使用抗生素关节肿胀推迟出院疾病转归增加化验检查增加换药术后静滴抗生素3D术后检查超过常规范围病历书写未及时完成未开放射检查单医师未及时完成入院接诊医护人员未作部分术前常规检查提前出院病人需求类风湿因子阳性推迟出院HBAg(+)退出周日不办理出院改变治疗方式双休不作检查系统变异个案管理者每日检查CP符合情况◇完全循证实践CP（优）符合不符合经治或主任医师判定是否为正常变异◇是是否可微调实施CP微调（良）可重新制定诊疗方案（CP正常变异）否否是否可纠正◇是CP返回实施（差）否采取纠正措施上报院级主管部门（CP非正常变异）图：变异处理程序