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肛肠手术术后换药邯郸市中医院肛肠科李建锋肛肠手术术后换药重要性肛门直肠是具有复杂而又特殊的生理功能的器官，其具有血管纵横、淋巴密集、神经十分丰富的特点，其痛觉、感觉、温觉比较敏锐，也很容易感染。往往手术成功，却忽视了伤口的敷料更换，手术也常易失败。因此，肛肠疾病手术后的正确处理是决定手术成功的关键，也是影响创面正常愈合的重要一环，寻找一种痛苦小、并发症少、感染率低、创面愈合快的换药方法是我们肛肠科医生所关心的问题，现结合临床谈谈我的换药体会。做好患者思想工作，争取患者密切合作肛肠疾病手术患者都具有以下两个共同心理：(1)自我控制饮食：不少患者为了防止术后排便污染伤口，害怕排便时疼痛及出血，往往在术前1～2d甚至术后2～3d都不敢进食，控制饮水量，但不知自我控制饮食会影响正常的新陈代谢，造成食物残渣在肠中滞留时问延长，水分将进一步被重吸收，而导致粪便干结，排出困难，疼痛加重。由于疼痛，患者愈加控制饮食，排便愈加困难，疼痛更为剧烈，继而形成恶性循环；做好患者思想工作，争取患者密切合作(2)害怕换药时疼痛：肛肠疾病术后由于肛门扩约肌的痉挛，手术创口的开放，本身就比较痛苦，加之排便刺激，疼痛会更加剧烈，若再及时进行伤口换药，患者会更为紧张，甚至恐惧，临床上经常遇到当操作者用手接触臀部或消毒棉球刚接近肛周皮肤时，即产生明显的躲避现象，甚至肛周肌肉出现不自主的收缩，这无形中加重或延长了患者的痛苦，个别患者因出现疼痛性休克而拒绝换药。因此换药时一定要做好患者的思想工作，解除其思想顾虑及恐惧心理，取得患者的密切配合，术前术后都要鼓励患者正常饮食(特殊麻醉、特殊患者除外)，以维持正常的排便规律。若为习惯性便秘患者，术前应进行调治，或术后给予适量的缓泻剂，以保持大便通畅。便时如果疼痛较甚，便后不宜立即换药，应经过坐浴或熏洗，疼痛缓解后再行换药，换药时还可有意地宣传操作者的技术高超、动作轻、快，使患者产生信任感、安全感，还可以让助手触摸患者的上肢、头部，使患者注意力分散，同时还要让患者深呼气，使肛门尽量放松，伤面充分暴露。这样，双方密切合作，痛苦小，也有利于伤面的处理，反之，肛门紧闭，医患不能配合，若再行换药，将大大加剧患者的痛苦。换药时的动作要点肛肠疾病术后换药是一项很严肃的工作，也是一种技巧问题。如何才能使患者在换药时所受的痛苦最小、最轻，也是医患所共同关心的问题。除了做好思想工作、取得患者的密切合作外，还要求操作者动作要轻、要快。所谓轻，就是指肛周消毒后，要用手轻扒肛门，以伤面暴露为度，外露伤面用棉球(盐水或新洁尔灭棉球均可)轻蘸即可，以除去分泌物、粪便残渣等，切忌“拉锯式”来回擦洗伤面。肛内伤面要用细长棉球在肛门放松的情况下轻擦1～2次，这样既可保护新生的肉芽组织，又能减少伤面渗血及患者痛苦。所谓快，不是棉球在伤面上快速擦拭，也不是指医者用力猛扒肛门，而是指换药时的准备工作要提前做好，操作时要专心，要在肛门放松的短时间内完成换药过程，否则不仅使患者产生不信任感，而且无形中延长了换药时间，加重了患者的恐惧心理，更不利于下次换药。一、换药体位：一般采用左侧或右侧卧位，患者屈髋屈膝侧卧于床上，臀部尽量靠近换药床下方近医生侧。嘱患者有用一只手帮助拉开侧卧位时上方的臀部）五指分开，以帮助暴露肛门部。将辅助照明灯放置于换药医生头后上方。二、换药用物的准备：将消毒好的一个换药盘中，放二把镊子、若干纱布、1‰新洁尔灭棉球和凡士林纱条以及所需药膏。采用执笔式的方法夹持镊子，这样可以利用手指和手腕的灵活性，操作轻柔。不能用握拳式的方式夹持镊子，那样只能利用于手腕的转动，灵活性和准确性等均较差。二、换药用物的准备：为了减轻患者的疼痛，需要将1‰新洁尔灭棉球或碘伏棉球用镊子拆分成更小的棉球。三、常规换药：先夹持一个1‰新洁尔灭棉球消毒肛门外周（不包括创面），为下一步的操作创造一个清洁的环境。换棉球继续后擦拭消毒。适当扩大范围，但不必太大。如果肛周有分泌物浸渍，需要将肛门周围的污渍和分泌物拭尽。再用左手的拇指和中指轻轻放在待换药创口的两侧，食指抵于切口对侧的肛周皮肤，三个手指合将切口两侧和切口对侧的组织拉开，暴露创面，一方面便于观察，另一方面也便于换药操作，减轻患者的痛苦。这样，待换药的创面由内而外得到了较好的暴露。三、常规换药：用镊子夹棉球时尽可能只夹持棉球上方一小部分，以保证擦拭时镊子尖不会接触到创面。右图这样的夹持方法绝对要杜绝，擦拭时镊子尖易擦到创面引起疼痛。三、常规换药：将棉球从暴露开的创面上轻轻向肛内推送到深部创面，擦拭创面的分泌物并完成消毒。然后沿切口方向轻轻拉出。三、常规换药：如此将每个创面擦拭、消毒清洁后，将药膏涂于各创面，凡士林油纱条摊开。用一把无齿镊子夹住油纱条的尖端。将夹持油纱条的镊子尽可能顺无创口处组织插入肛内，直到创面上端，一般油纱条插入须深约3cm左右。再用镊子将油纱条轻轻压到创面底部，尽量铺平整。再将过长的油纱条折叠一下，以免暴露在后盖的纱布外面。然后盖上纱布用胶带固定。四、挂线换药：对于比较浅的虚挂的橡皮筋可以不冲洗，先初步将各个创面擦干净。再将虚挂的橡皮筋提起，消毒擦拭橡皮筋，同时将橡皮筋转动，直到橡皮筋转出后能保持干净为止。再如前法置油纱条并压到创面底部，分别在主切口和引流切口创面中各置入1条，盖纱布后胶带固定。四、挂线换药：对于虚挂橡皮筋或浮线，一般待引流腔缩窄略卡橡皮筋或浮线后拆除，拆除前将橡皮筋清理干净，拆除后用生理盐水冲洗管腔2-3日后，管腔闭合即可。一般术后7-10日管腔缩窄，避免长时间橡皮筋刺激上皮增生，形成窦道。去除引流橡皮筋或浮线后1-2日嘱患者清洗创面即可，暂缓坐浴。四、挂线换药：对于深部橡皮筋，除用棉球清理后，应隔日或2-3日轻提一次，避免引流不畅和桥型愈合。另外，对于较深刀口，引流欠通畅的刀口，注意适时分离，防止桥型愈合，对于较大的刀口，也可用示指轻轻分离，不必每日换药。换药时要根据伤面，合理选用外用药每次换药时要注意伤面的情况，观察伤面分泌物的多少、色泽、肉芽生长情况以及有无并发症等，以便结合全身情况，及时地正确地选用外用药，以保证伤面的正常愈合。如见伤面分泌物较多，色黄而稠，伴大便干，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，应在排除假性愈合或遗留有管道的情况下，可适当选用双氧水及盐水冲洗；如分泌物量多，质稀色淡，伤面久不愈合，伴低热、盗汗、乏力，舌质淡，苔薄白，脉细数时，则应考虑结核性，可选用链霉索粉外敷；如伤面紫暗或肉芽高突或腐败组织较多，可外敷拔毒祛腐之类的药，如二味拔毒散等；如肉芽稍暗，腐败组织不多，可外敷半腐蚀半生长的药物，如海马拔毒散等；如肉芽淡红，伤面愈合迟缓，可外敷生肌收敛之类的药，如生肌散、蛋黄散等；如系内外痔术后，肛缘有水肿者，可用硫酸镁热敷，或用棉球由轻到重持续压迫5～10mln后外敷黄连膏、消炎止痛膏以消肿止痛；如伤面较大，分泌物较少，纱条粘连在伤面上，可用2利多卡因滴敷在伤面5～10mln后，再除去纱条，以防止引起剧烈疼痛；如伤面肉芽老化，周围组织硬化，不易生长时，可用2％碘酒外涂，以软化管壁，刺激伤面血管扩张，增加局部血液循环，促使新鲜肉增生；肛瘘、肛裂手术若采用挂线疗法，术后10d仍未脱落，可于挂线基底部外敷二昧拔毒散祛腐，促使其脱落。换药时间的选择肛肠疾病术后，患者大便1～2次／d(个别2d1次)，是否每次大便后都要换药，对于这个问题，现说法不一。有人认为术后不必每日换药，遵医嘱每次便后中药煎剂或1‰的高锰酸钾坐浴后，自己外敷药膏即可。河南中医学院一附院肛肠科刘佃温主任经过对165例痔、瘘、裂术后患者的观察对比，结果发现：术后2～3d换药1次比术后每日换药1次伤面提前愈合(5土2．87)d(PO．01)。证实了每日一换或2d一换不利于肉芽的生长，反之若长时问(指4～5d以后)不换药，伤面易发生感染或出现肉芽增生过快，桥形愈合，边缘皮肤内卷等现象。因此，我们认为，以2～3d换药1次为最佳时问。另外，换药时应该选择在患者排便后30mln左右为最好，因便时肛门疼痛，尤其是术后前2d，疼痛比较明显，这时应让患者便后用4O～45℃中药坐浴10～15min．休息1O～15min左右．待疼痛缓解、情绪稳定后再行换药。这样有利于患者的密切配合。若时间过短．一方面疼痛尚未缓解，患者不能配合；另一方面坐浴时间短．起不到治疗作用。若坐浴后长时间不换药，一方面伤面分泌物可刺激肛周皮肤引起湿疹、瘙痒，另一方面换药后距下一次排便时间较近．外敷药物不能发挥其治疗作用。因此。术后换药时间选择也是一关键。