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辉瑞中国辉瑞医学信息沟通专员：曹苏无痛病房中的“木桶理论”只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化镇痛效果医生护士患者312西乐葆十年循证特耐在外科围术期的应用CharlesPfizerCharlesErhart心血管/新陈代谢多种产品名列第一治疗领域立普妥/络活喜希舒美/大扶康/甲强龙西乐葆万艾可/Detrol开普拓适利达左洛复/Neurontin/Mirapex呼吸/过敏/感染性疾病关节炎/疼痛泌尿生殖肿瘤眼科精神卫生/神经科健豪宁内分泌障碍强势组合特耐恩利风湿免疫生物制剂组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验1。——世界卫生组织和国际疼痛研究协会•如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构1•急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛疼痛定义及危害《骨科常见疼痛专家处理建议》1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81疼痛对患者的影响水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常内分泌反应慢性疼痛心功能影响肺功能影响术后高凝状态胃肠道影响外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276疼痛错误的镇痛观念疼痛是可以忍受的！医生往往忽略患者感受！疼痛是机体损伤的提示，不应治疗！•1995年美国疼痛学会提出，“将疼痛列为第5大生命体征”•2000年和2001年，欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基本权利”•2000年第10届国际疼痛学会大会上，与会专家达成共识，即“慢性疼痛是一种疾病”急性疼痛慢性疼痛与组织损伤、炎症或疾病过程相关组织损伤痊愈后可依然存在持续时间短暂(3个月)持续时间较长(≥3~6个月)病因明确病因可能不明如果在初始阶段未得到完全控制，急性疼痛有可能会发展为慢性疼痛常规应用镇痛药物治疗，需多学科综合治疗疼痛不容忽视，镇痛势在必行1.徐建国等，《疼痛药物治疗学》，2007:1,19-242.孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:7-8NSAIDs类药物抗炎镇痛临床应用广泛11镇痛但无抗炎作用镇痛但无抗炎作用抗炎+镇痛NSAIDs(除对乙酰氨基酚)对乙酰氨基酚麻醉性镇痛剂强阿片类弱阿片类术后阿片类药物引发的各系统不良反应研究设计：这是一项系统回顾，根据关键词检索，系统地分析了1990-2000年与手术后阿片类药物相关不良反应有关的英文研究，评估了阿片类药物在各个系统的不良事件发生率。研究结果：围手术期单独应用阿片类药物引发呼吸系统（呼吸抑制最严重）、皮肤（瘙痒症）、胃肠道（恶心呕吐最常见）、泌尿系统（尿潴留）以及中枢神经系统（常见过度嗜睡）不良反应WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80双氯芬酸布洛芬吲哚美辛美洛昔康萘丁美酮萘普生氟比洛纷酯特耐和塞来昔布，国内目前唯一被FDA批准的选择性COX-2抑制剂2008年FDA对NSAIDs分类选择性COX-2抑制剂非选择性NSAIDs•C0X-2抑制剂•西乐葆---•FDA批准在市的唯一口服COX-2抑制剂•特耐---•全球第一个注射用选择性COX-2抑制剂非选择性NSAIDs和COX-2抑制剂的作用机制前列腺素抗炎、镇痛花生四烯酸主要为生理性主要为病理性消化道损伤血小板功能抑制抗炎、镇痛花生四烯酸COX-1主要为生理性保护胃肠调节血小板聚集×××选择性NSAIDs西乐葆/特耐COX-2前列腺素非选择性NSAIDs双氯芬酸/洛索洛芬凯纷COX-1COX-2前列腺素前列腺素主要为病理性徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007:132,154,156西乐葆®的重大历史时刻CEL_ASIA_SlideKit_Final2009.P51999年2001年2010年全球第一个选择性COX-2抑制剂--西乐葆®(塞来昔布)获FDA批准在美国上市西乐葆®获SFDA批准在中国上市同年10月FDA批准了急性疼痛与原发性痛经的适应症2004年APC实验引发心血管风波2005~2006年July2005FDA批准了强直性脊柱炎(AS)适应症Dec2006FDA批准了青少年型类风湿关节炎2007年中国SFDA批准成人急性疼痛适应症西乐葆上市10周年全球镇痛抗炎引领品牌西乐葆®的每一个足迹都有着坚实的基础Moore2005研究Success研究CLASS研究Solomon研究Graham研究White研究循证医学等级1a同属性(同质性)随机对照研究的系统评价1b单个高精确度的随机对照研究2a同属性队列研究的系统评价2b单个队列研究(也包括质量较低的随机对照研究)2c“结果”(结局性)研究3a同属性病例-对照研究的系统评价3b单个病例-对照研究4系统病例报告，低质量队列研究和病例对照研究5专家意见(缺乏严格评价或仅依据生理学/基础研究/初始概念)1a1b最新研究进展Moore2007研究1a1a1b1b1bCONDOR主要研究结果及结论0.90%3.80%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%塞来昔布双氯芬酸+奥美拉唑发生上/下消化道不良事件的患者比例(%)与双氯芬酸加奥美拉唑相比，塞来昔布显著降低患者上/下消化道不良事件P＜0.000120/224681/22384倍6.00%8.00%5.00%6.00%7.00%8.00%9.00%塞来昔布双氯芬酸+奥美拉唑P=0.0006167/2246114/2238因胃肠道副反应而早期停药患者比例(%)与双氯芬酸加奥美拉唑相比，塞来昔布显著降低患者早期因胃肠道副反应停药率•塞来昔布在全消化道的临床风险显著低于使用双氯芬酸联合奥美拉唑•这一结论将促进对关节炎患者治疗指南的修订，以降低NSAIDs药物治疗的风险结论手术疼痛治疗发展的趋势70年代80年代90年代当前COX-2选择性抑制剂+吗啡＋PCA超前镇痛多模式度冷丁.吗啡肌注模式•单一模式、术后镇痛•疼痛难忍时处理•阶梯升级多模式新理念吗啡硬膜外模式吗啡PCA病人自控制模式完美剂型更优选择特耐（注射用帕瑞昔布钠）全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂•规格：40mg（以帕瑞昔布计）•辅料：磷酸氢二钠七水合物，磷酸和/或氢氧化钠（调节pH值）•性状：白色或类白色冻干块状物适应症：用于手术后疼痛的短期治疗大手术患者术后疼痛及镇痛特点•疼痛强度大,8-10分•局部炎症反应强烈,可加重疼痛•涉及各年龄段：–年轻患者，手术时应激性溃疡发生可能性较高–开放手术多为老年人，属于胃肠道高风险人群•术后镇痛要求高：–需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛–镇痛时间较长（1-3月）绝大多数手术患者存在术后疼痛13%47%21%18%82%0%20%40%60%80%100%82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-401术后患者会发生伤害性疼痛即使经历很小的手术，患者也会发生伤害性疼痛约20%的患者出现术后慢性疼痛术后急性疼痛控制差是术后慢性疼痛的最主要原因邓小明等，《术后疼痛管理-循证实践指导》2009：42术后镇痛新模式、新理念08年发表的《骨科常见疼痛的处理专家建议》指出术后镇痛原则为多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛•发挥镇痛协同或相加作用•降低单一用药的剂量和不良反应•提高对药物的耐受性•加快起效时间•延长镇痛时间•提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗•治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化•最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果多模式镇痛及早开始镇痛个体化镇痛邱贵兴等,《中华骨科杂志》.2008(1):78-81特耐™多模式镇痛核心研究HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172帕瑞昔布钠应用于腰麻行全膝关节置换术患者，具有对阿片类药物用量的节俭作用帕瑞昔布钠20mgIV帕瑞昔布钠40mgIV安慰剂特耐™多模式镇痛核心研究-2给药方案手术结束时首剂给药后12h帕瑞昔布钠20mgIV帕瑞昔布钠40mgIV安慰剂帕瑞昔布钠20mgIV帕瑞昔布钠40mgIV安慰剂首剂给药同时可应用PCA**PCA方案：吗啡1-2mg;术后30分钟后启动，术后48小时停用帕瑞昔布钠20mgIV帕瑞昔布钠40mgIV安慰剂HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172首剂给药后24h首剂给药后36h核心研究结果-1手术结束24小时内PCA吗啡平均用量(mg)27.8%安慰剂组帕瑞昔布钠20mgbidIV组**与安慰剂组相比：*p＜0.05HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著降低术后吗啡用量帕瑞昔布钠40mgbidIV组核心研究结果-3差一般好非常好给药后24h做出不同整体评价的患者比例(%)与安慰剂组相比，*P0.018与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著提高患者整体评价整体评价：1-差，2-一般，3-好，4-非常好HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172安慰剂组帕瑞昔布钠20mgbidIV组*帕瑞昔布钠40mgbidIV组*特耐术后镇痛：特快起效，耐久镇痛1RasmussenGLetal.AmJOrthop.2002;31:336-343.2MalanTPJretal.AnesthAnalg.2005;100:454-460.3BartonSFetal.Anesthesiology.2002;97:306-314.4DanielsSEetal.ClinTher.2001;23:1018-1031.5WheltonAetal.SCA.2005.6JoshiGP,ViscusiER,GanTJ,etal.EffectivetreatmentoflaparoscopiccholecystectomypainwithintravenousfollowedbyoralCOX-2specificinhibitor.AnesthAnalg.2004;98:336-342.•特快起效:静注7分钟起效超强镇痛：40mgIV:疗效优于吗啡4mgIV40mgIM:疗效优于吗啡6mgIM，相当于吗啡12mgIM•持久有效:12小时，支持Bid使用单支剂量静注镇痛疗效优于吗啡4mg给药后时间(h)平均疼痛强度差别帕瑞昔布钠40mgIV(n=42)吗啡4mgIV(n=42)安慰剂(n=39)*P0.05vs吗啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2781012******0123465RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-343帕瑞昔布在围术期的应用一项随机、双盲、多中心、平行对照研究，入选208例患者，评估和比较全膝关节置换术后单次静脉注射帕瑞昔布40mg或吗啡4mg的镇痛疗效。3425.220.216.59.837.930.228.619.135.405101520253035402h4h6h12h24h给药后不同时间点VAS评分比较(mm)****帕瑞昔布钠组(n=114)安慰剂组(n=109)*P0.05术后镇痛中帕瑞昔布对吗啡用量的节俭作用和安全性吴新民。中华麻醉学杂志2007(27)1:7-10帕瑞昔布联合阿片类:显著降低术后VAS评分帕瑞昔布组,术后12h和24h吗啡用量分别减少40.9%和46.1%020406080100基线给药前30min2h4h6h第8天***帕瑞昔布钠40mgbi