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儿童体液平衡特点及液体疗法目录123儿童体液平衡特点水、电解质和酸碱平衡紊乱液体疗法学习目标掌握小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现；小儿腹泻的液体疗法，制定液体疗法的具体方案及护理要点熟悉小儿水、电解质和酸碱平衡的病理生理了解小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布一、儿童体液平衡特点体液细胞内液细胞外液血浆间质液年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液不同年龄儿童的体液分布（占体重％）年龄细胞内液细胞外液体液总量血浆间质液足月新生儿35637781岁40525702～14岁4052065成人40～45510～1555～602.早期新生儿的血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低（二）体液的电解质组成1.儿童体液的电解质组成与成人相似Na+、Cl-、HCO3-K+、Ca2+、Mg2+、HPO42-、蛋白质3.细胞内液和细胞外液的电解质组成差别显著细胞外液细胞内液易脱水（三）水代谢的特点水需要量大交换率高不显性失水多肾脏调节功能差电解质代谢紊乱年龄（岁）需水量（mg/kg）1120~1601~3100~1404~970~11010~1450~90小儿每日水的需要量失水途径失水量不显性失水42（肺）（14）（皮肤）（28）皮肤显性出汗20大便8小便50～80合计120～150正常小儿每天失水量（ml/100Kcal）1.脱水程度：指患病后累积的体液损失量，以丢失液体量占体重的百分比表示二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水（dehydration）指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除失水外，尚有钠、钾等电解质的丢失一般根据病史和临床表现综合估计，将脱水分为轻、中、重三度脱水程度轻度中度重度失水占体重比例（ml/kg）＜5%（30～50）5%～10%（50～100）＞10%（100～120）精神状态稍差或略烦躁萎靡或烦躁不安淡漠或昏迷皮肤稍干、弹性稍差干、苍白、弹性差干燥、花纹、弹性极差黏膜稍干燥干燥极干燥或干裂前囟和眼窝稍凹陷凹陷明显凹陷眼泪有少无口渴轻明显烦渴尿量稍少明显减少极少或无尿四肢温稍凉厥冷周围循环衰竭无不明显明显脱水的临床表现2.脱水性质：指体液渗透压的改变，反映水和电解质的相对丢失量钠是决定细胞外液的主要成分，根据血清钠的水平将脱水分为低渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水（1）等渗性脱水此类型脱水临床最多见水与电解质等比例损失血钠：130～150mmol/L主要是细胞外液丢失临床表现：一般脱水症状常见疾病：呕吐、腹泻（2）低渗性脱水特点：失钠＞失水，血钠＜130mmol/L常见疾病：营养不良儿伴腹泻、腹泻时补充非电解质溶液过多时渗透压细胞外低细胞内细胞内水肿脑细胞水肿嗜睡、惊厥、昏迷等临床表现：脱水症状严重（3）高渗性脱水特点：失水＞失钠，血清钠＞150mmol/L渗透压细胞外高细胞内脑细胞脱水临床表现：剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高细胞内缺水常见疾病：腹泻伴高热、不显性失水增多而补水不足，口服或静脉输入含盐过高液体时不同性质脱水鉴别要点等渗性低渗性高渗性主要原因呕吐、腹泻营养不良伴慢性腹泻腹泻时补含钠液过多水、电丢失比例成比例丢失电解质＞水水＞电解质血钠（mmol/L）130～150＜130＞150渗透压(mmol/L）280～320＜280＞320主要丧失液区细胞外液细胞外液细胞内脱水临床表现一般脱水征脱水征+循环衰竭口渴、烦躁、高热、惊厥（1）常见原因呕吐、腹泻丢失大量碱性物质摄入不足引起脂肪分解增加，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧致乳酸堆积肾血流量不足，尿量减少，排酸减少，引起酸性代谢产物堆积体内氯化钙、氯化镁等酸性物质摄入过多（二）酸碱平衡紊乱1.代谢性酸中毒：临床最为常见（3）临床表现萎靡，嗜睡，恶心呕吐，呼吸深快，口唇呈樱桃红色，呼气有丙酮味。新生儿面色苍白，拒奶，精神萎靡（2）分度根据血HCO3-或二氧化碳结合力（CO2CP）的测定结果，分为三型：轻度：18～13mmol/L中度：13～9mmol/L重度：＜9mmol/L（4）治疗去除病因补充碱性液体，首选5%碳酸氢钠。临床应用时一般应加5%或10%GS稀释3.5倍成等张液体（1.4%碳酸氢钠）5%碳酸氢钠每次5ml/Kg，可提高HCO3-4.5mmol/L（1）常见原因摄入不足：长期禁食或进食少丢失增加：呕吐、腹泻、长期应用排钾利尿剂钾分布异常：钾向细胞内转移（二）低钾血症：血钾＜3.5mmol/L（2）临床表现神经肌肉兴奋性降低：如精神萎靡，反应低下、全身乏力，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱或消失心脏损害：如心率增快、心肌收缩无力、心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等，心电图显示ST段下降，T波低平、双向或倒置，出现U波等肾脏损害：多尿、夜尿、口渴、多饮等（3）治疗要点主要治疗原发病和补充钾盐氯化钾一般每日3～4mmol/kg（220～300mg/Kg），重者每日4～6mmol/kg（300～450mg/Kg）补钾常以静脉输入，但如患儿情况许可，口服缓慢补钾更安全；静脉点滴时液体中钾的浓度不能超过0.3%，静滴时间不应短于8小时，切忌静脉推注，以免发生心肌抑制而导致死亡1．不宜过早，见尿补钾2．不宜过浓，浓度不超过0.3％3．不宜过快，成人每分钟30~40滴（小儿酌减）4．不宜过多，成人每日不超过5g，小儿每日0.1~0.3g/kg，浓度稀释为0.1％~0.3％；持续4~6天，每日静脉补钾量时间不短于8h补钾原则（三）低钙、低镁血症多见于活动性佝偻病和营养不良患儿主要表现为手足搐搦和惊厥治疗：静脉缓注10%葡萄糖酸钙或深部肌内注射25%硫酸镁（一）常用溶液1.非电解质溶液：5%和10%葡萄糖液2.电解质溶液•生理盐水（0.9%氯化钠）：等渗•碱性溶液：1.4%NaHCO3等渗；5%NaHCO3高渗•10%KCl溶液：静滴时稀释成0.2%～0.3%3.混合溶液三、液体疗法（1）成份：NaCl2.6gNaHCO32.9g加水KCl1.5g1000mlGS13.5g（2）总渗透压：245mmol/L4.口服补液盐(ORS)一、适应证1.腹泻时脱水预防2.用于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍患儿ORS注意事项二、有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其他并发症者不用，或应用过程呕吐频繁、腹泻增多，脱水加重应改为静脉补液三、新生儿不宜用–补液原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾、抽搐补钙–补液“三定”：定量、定性、定时（二）液体疗法的实施液体疗法的定量、定性与定时累积损失量继续损失量生理需要量定量轻度脱水中度脱水*重度脱水30～50ml/kg50～100ml/kg100～150ml/kg10～40ml/kg（30ml/kg）60～80ml/kg定性低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水2/3张1/2张1/3～1/5张1/3～1/2张1/4～1/5张定时*8～12小时内输入（每小时8～10ml/kg）在补完累积损失量后的12～16小时内输入（每小时5ml/kg）第一天补液总量应包括累积损失量、继续损失量及生理需要量三个部分第2天以后的补液，一般只补继续损失量和生理需要量，于12～24小时内均匀输入，能口服者应尽量口服综合以上三部分，第一天补夜应供给的液体总量为：轻度脱水90～120ml/Kg，中度脱水120～150ml/Kg，重度脱水150～180ml/Kg（二）液体疗法的实施（三）补液护理1.按医嘱要求全面安排24小时的液体总量，并遵循“补液原则”分期分批输入2.严格掌握输液速度，明确每小时应输入量，计算出每分钟输液滴数，防止输液速度过快或过缓。有条件最好使用输液泵，以更精确地控制输液速度3.密切观察病情观察生命体征及一般情况注意有否输液反应观察静脉点滴是否通畅，有无堵、肿、漏注意脱水是否改善及尿量情况，观察输液效果观察酸中毒表现，注意酸中毒纠正后，有无出现低钙惊厥。补充碱性液体时勿漏出血管外，以免引起局部组织坏死观察低血钾表现，并按照“见尿补钾”的原则，严格掌握补钾的浓度和速度，绝不可直接静脉推注4.记录24小时出入量液体入量包括口服液体量、静脉输液量和食物中含水量液体出量包括尿量、呕吐和大便丢失的水量、不显性失水量。婴幼儿大小便不易收集，可用“秤尿布法”计算液体排出量