儿童液体疗法及护理

第四节儿童液体疗法及护理小儿体液平衡的特点体液的总量和分布体液的电解质组成水代谢的特点体液的总量和分布不同年龄的体液分布(占体重的％)体液分布新生儿1岁2～14岁成人总量78706555～60细胞内液35404040～45细胞外液43302515～20血浆液6555间质液37252010～15体液的电解质组成Na＋（占90％以上）细胞内液K＋（占78%）Mg2＋、HP042－Cl－HCO3－水代谢的特点年龄愈小，每日需水量相对愈大水的排出量相对多，排泄速度也较成人快不显性失水量增加体液平衡调节功能不成熟水的生理需要量小儿每日水的需要量年龄（岁）需水量(ml／kg)＜1120～1601～3100～1404～970～11010～1450～90水的排出不同年龄小儿每日不显性失水量不同年龄或体重不显性失水量(ml／kg)早产儿或足月新生儿750～1000g821001～1250g561251～1500g46﹥1500g26婴儿19～24幼儿14～17儿童12～14体液平衡调节功能不成熟肾脏的浓缩和稀释功能不成熟易发生代谢产物潴留和高渗性脱水肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血症肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水代谢性酸中毒低钾血症脱水脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。脱水脱水程度即患病后累积的体液损失量，可根据病史和临床表现综合估计。脱水性质体液渗透压的改变，反应水、电解质的相对丢失量，临床上将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种。脱水程度脱水的分度及临床表现轻度中度重度精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷皮肤弹性稍差差极差口腔粘膜稍干燥干燥极干燥眼窝及前囟凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量减少明显减少少尿或无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重失水占体重百分比5%以下5%～10%10%以上脱水性质不同性质的临床表现低渗性等渗性高渗性原因以失盐为主，补水与电解质以失水为主，补非电解质过多，丢失大致相同，高钠液过多，见于病程长，营见于病程较短，高热入水量少，养不良和重度脱水营养状况较好大量出汗血钠浓度＜130mmol/L130～150mmol/L＞150mmol/L口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压很低低正常或稍低神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹代谢性酸中毒病因(1)体内失碱过多(2)摄酸过多(3)输入过多不含HCO3－的含钠液代谢性酸中毒表现代谢性酸中毒的分度轻度中度重度［HCO3－](mmol/L)18～1313～99精神状态正常萎靡烦躁昏睡昏迷呼吸改变稍快深快深快节律不齐口唇颜色正常樱红发绀代谢性酸中毒治疗主张PH7.3时，首选碳酸氢钠(1)无条件，可先暂按提高［HCO3－]5mmol／L（1.4％碳酸氢钠3ml／kg可提高［HCO3－]1mmol／L）2～4小时可重复(2)重度可先给5％碳酸氢钠5ml/㎏(3)(22－测［HCO3－]（mmol／L）×0.6×体重(kg)=所需碱性液mmol数(4)碱性溶液mmol数=(－BE)×0.3×体重(kg)，因5％碳酸氢钠1mL=0.6mmol，所需5％碳酸氢钠的mL数=（－BE）×0.5×体重将碳酸氢钠稀释成1.4％输入，先给l／2量，静滴4小时后复查血气，再调整剂量钾平衡紊乱低钾血症正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L，当血清钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。高钾血症当血清钾浓度高于5.5mmol/L时为高钾血症。低钾血症病因1.钾摄入量不足2.消化道失钾过多3.肾脏排钾过多4.补液时钾向细胞内转移低钾血症表现神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力心脏损害：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒低钾血症治疗1.治疗原发病2.补钾原则口服安全、轻度服氯化钾200～300mg／kg重症者静脉全日量10％KCll～3ml／kg，浓度不超过0.3％，滴速慢，不短于8小时见尿补钾，持续给钾4～6日饮食恢复正常的一半时，停止补钾低钙、低镁血症多见于活动性佝偻病和营养不良患儿腹泻丢失钙、镁，进食少，使钙、镁吸收不足儿童液体疗法液体疗法常用溶液1.非电解质溶液2.电解质溶液3.混合溶液非电解质溶液5％葡萄糖溶液为等渗液10％葡萄糖溶液为高渗液主要用以补充水分和部分热量不计其张力电解质溶液0.9％氯化钠溶液，为等渗液林格溶液，为等张液，其组成为：0.86%氯化钠、0.03%氯化钾、0.03%氯化钙碳酸氢钠、乳酸钠溶液氯化钾溶液混合溶液常用混合溶液的组成溶液种类生理5%～10%葡1.4％碳酸氢张力用途盐水(份)萄糖溶液(份)钠溶液(份)2：1液2—1等张重度或低渗脱水4：3：2液4322/3中度或低渗脱水2：3：1液2311/2轻中度等渗脱水1：1液11—1/2轻中度等渗脱水1：2液12—1/3高渗性脱水1：3液13—1/4高渗性脱水1：4液14—1/5高渗性脱水维持液14—1/5高热、肺炎晶体和胶体晶体溶液：生理盐水、等张平衡盐溶液、葡萄糖液、右旋糖甙胶体溶液：白蛋白、人工胶体液、血浆口服补液盐–ORS（OralRehydrationsalts）组成(1袋=13.75g粉剂）–氯化钠2.6g/枸橼酸钠2.9g/氯化钾1.5g/葡萄糖13.5g适应症–预防脱水/轻中度脱水无周围循环障碍用法：–冲水1000ml,2/3张–量：轻度50-80ml/kg/中度80-100ml/kg–少量多次：10-15ml/次，2-3分一次,8-10小时–脱水纠正后等量水稀释不宜症：呕吐/腹胀/休克/心肾功能不全口服补液盐液体疗法目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体的生理功能。基本方法：三定即定量、定性、定速原则：三先（先快后慢、先盐后糖、先浓后淡）、两补(见尿补钾、防惊补钙)补液总量：累积损失量、继续损失量、生理需要量补液的方法：口服补液法、静脉输液法液体疗法---累积损失量累计损失量：自发病后至补液时水和电解质的总丢失量。补液量：根据脱水程度而定，轻度脱水补充量约为：30-50ml/kg，中度脱水50-100ml/kg，重度脱水100-200ml/kg。脱水性质低渗等渗高渗Na+mmol/L130130-150150补液张力2/31/21/3-1/5补液种类液体疗法---累积损失量液体疗法---累积损失量补液速度在补充累积损失量后的14～16小时内均匀输入.约4～5ml/kg·hr。根据病情及血气,血电解质再进行纠酸,补充K+，Ca++，Mg++累积损失量应于开始输液的8～12小时补足，约8～10ml/kg·hr重度脱水或中度伴外周循环障碍者,应先在头30-60分钟内以2：1等张含钠液20ml/kg输入扩容，迅速改善血循环低钠血症的纠正速度可稍快，高钠血症则宜稍慢液体疗法---继续损失量继续损失量：进行液体治疗过程中，因呕吐、腹泻、胃肠引流等情况继续丢失的液体量。丢多少补多少，酌情补。液体疗法---生理需要量生理需要量：主要供给基础代谢所需的水分。尽可能口服补充，不能口服时静脉补充。液体疗法的护理要点做好补液前准备了解病史、病情、补液目的及其临床意义熟悉作用及配制方法治疗前告知家长，取得配合对年长儿做好心理护理：鼓励和解释液体疗法的护理要点维持输液的护理严格掌握补液量和速度可以用输液泵更精确控制输液速度严格掌握补液量和速度累积损失量继续损失量生理需要量总量（ml/kg）定量（ml/kg）轻度30~5010~4060~8090~120中度50~100120~150重度100~120150~180定性低渗性2/3张1/3～1/2张1/4～1/5张等渗性1/2张高渗性1/3～1/5张定速约每小时8～10ml/kg，重度脱水伴有休克者应先扩容，以改善血循环及肾功能，一般用2∶1液20ml/kg，总量不超过300ml，在30～60分钟内快速输入。时间8～12小时内24小时液体疗法的定量、定性、定速液体疗法的护理要点病情观察监测生命体征：T、P、R、BP及精神状态等。观察脱水情况：精神状态、口渴、皮肤黏膜、眼窝、前囟、尿量、呕吐及大便次数及量等观察酸中毒表现：呼吸改变、口唇樱红、精神萎靡观察低钾表现：肌张力、心律失常、腹胀等液体疗法的护理要点记录24小时出入量入量：输液量、口服液体量、食物含水量出量：大便、小便、呕吐、不显性失水量婴幼儿大小便可用：称尿布法腹泻的液体疗法口服补液用于轻、中度脱水而无呕吐、腹胀患儿有休克、心、肾功能不全或其他严重并发症以及新生儿不宜口服补液用于补充累积损失量和继续损失量累积损失量：轻度脱水50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg，每5～10分钟喂1次，每次10～20ml，在8～12小时内喂完继续损失量按实际损失补给41静脉补液---第一天补液补液方案：定量=10kg×150ml/kg=1500ml定性等渗：1/2张液体定速前8～10小时进入液体量:1/2×1500ml=750ml14～16小时进入余量750ml根据病情调整静脉补液---第一天补液纠正酸中毒轻度酸中毒，可以不另行补碱。中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。无血气分析时:按5%NaHCO35ml/kg计算减半输入有血气分析时:5%NaHCO3ml数=(-BE)×0.5×体重(kg)减半输入静脉补液---第一天补液见尿补钾–生理需要：0.1-0.2g/kg.d,10%KCl1-2ml/kg.d–治疗量：0.2-0.3g/kg.d,10%KCl2-3ml/kg.d–注意:•静脉补钾浓度0.3%,100ml10%KCl3ml•饮食恢复正常一半以上可以停止静脉补液---第一天补液见惊补钙–合并营养不良/佝偻病早补–10%葡萄糖酸钙10mliv,必要时重复–10%CaCl21-3ml/kg.d×3-5d–硫酸镁：脱水腹泻时间长/抽搐/钙剂无效：25%MgSO40.1~0.2ml/kg.次，2-3次，2-4天45静脉补液---第一天补液补液方案总结：第一天补液方案包括两部分：补充累计损失时量依据脱水程度，种类依据脱水性质，速度8-12小时完成；补充继续损失+生理需要时量依据脱水程度分别补损失量和生理需要量，种类根据脱水性质，速度后12-16小时匀速滴入。静脉补液---第二天补液主要补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热能病情好转可改口服若腹泻频繁或口服不足时，继续静脉补液谢谢！