宁波市企业职工生育保险待遇申请(核准)表

宁波市企业职工生育保险待遇申请（核准）表单位编号：生育人员待遇姓名蔡娅宗身份证号码330225198605181280失业证号出生医学证号分娩日期2015．10.29生殖健康服务证号分娩方式顺产票据张数胎儿数1单位意见：（章）单位经办人：联系电话：年月日生育基金支付明细生育医疗费的补偿定额已享受生育医疗费用补贴生育津贴按产假天数计发额核准结算金额（大写）￥生育保险经办机构审核意见（章）经办人：复核人：年月日科室负责人：年月日经办机构负责人：年月日备注注：1、随带身份证及户口本、出生医学证明、生殖健康服务证（准生证）原件及复印件、医疗费用发票、出院记录原件（医院盖章）。2、农村户籍孕产妇提供分娩补助单据和农村新型合作医疗参保享受情况证明。3、此表填报一份，生育保险经办机构留存。