根除幽门螺杆菌治疗

消化性溃疡Pepticulcer蔡笃雄海南医学院附属医院消化内科定义消化性溃疡(pepticulcer)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(gastriculcer,GU)和十二指肠溃疡(doudenalulcer，DU),溃疡的黏膜缺损超过粘膜肌层,不同于糜烂。流行病学(Epidemiology)消化性溃疡是一种世界性的常见病，人群中的患病率高达5%~10%。本病可发生于任何年龄，但是Du多见于青壮年，80%在于20~50岁之间，Gu则常见于中老年，高发年龄在50~60岁。Du比Gu多见，两者之比约为3:1。男性患者比女性患者多见。病因和发病机制(PathogenesisandEtiology)消化性溃疡存在多种病因，它们通过不同的发病机制加强对粘膜的攻击因子，减弱粘膜的防御因子。攻击因子的加强和防御因子的减弱往往同时不同程度的存在。当胃肠粘膜的攻击因子超过防御因子时，就会发生溃疡病。保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基病因和发病机制病因和发病机制漏“屋顶”比喻消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。“屋顶”：粘膜屏障“酸雨”：胃酸、胃蛋白酶一、幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,HP)消化性溃疡患者中HP检出率高，Du检出率约为90%,Gu约为70-80%；根除Hp后溃疡的复发率明显下降；抗Hp的药物可促进溃疡愈合。幽门螺杆菌、宿主、环境因素三者相互作用影响溃疡的发生。二、药物非甾体抗炎药（NSAID）引起溃疡的机制：（1）直接刺激作用而致胃粘膜损伤（2）干扰了内源性前列腺素（PG）的合成，削弱其对胃粘膜的保护作用；（3）抑制胃粘液的合成和胃、十二指肠粘膜碳酸氢盐的分泌，削弱粘液—碳酸氢盐屏障；(4)减少胃和十二指肠粘膜血流，进一步导致胃粘膜损害。三、遗传易感性四、胃排空障碍其他：吸烟、应激、进食无规律、精神紧张临床表现(Clinicalmanifestation)一、典型消化性溃疡的临床特点：1.慢性病程(chroniccourse)2.周期性发作(periodicalbreakout)3.节律性疼痛(rhythmicpain)二、症状1.上腹痛：部位：中上腹,可偏右或偏左。性质：灼痛、钝痛、胀痛、饥饿样不适感。节律性疼痛：空腹痛—进食—缓解。2.其他症状：上腹部饱胀、嗳气、反酸等。三、体征：溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。特殊类型的消化性溃疡1.复合溃疡(complexulcer)十二指肠球部胃窦2.幽门管溃疡pyloriculcer3.球后溃疡(postbulbarUlcer)辅助检查一、胃镜检查和胃粘膜活组织检查(EndoscopyandBiopsy)内镜表现：溃疡呈圆型、椭圆型、线型。底部有白苔，周围粘膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。分期：内镜下分为：活动期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）。胃溃疡十二指肠溃疡二、X线钡餐检查：直接征象：龛影确诊溃疡间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹提示溃疡可能三、幽门螺杆菌检测：常规检测项目检测方法：侵入性：1.快速尿素酶试验，首选方法。2.组织学检查3.幽门螺杆菌培养非侵入性：1.13C或14C尿素呼气试验2.粪便幽门螺杆菌抗原检测3.血清学检查（抗幽门螺杆菌IgG抗体）四、胃液分析及血清胃泌素测定：不作为常规检查。诊断(Diagnosis)一、病史诊断消化性溃疡的重要临床线索.1.慢性病程(chroniccourse)2.周期性发作(periodicalbreakout)3.节律性疼痛(rhythmicpain)诊断(Diagnosis)二、胃镜检查和胃粘膜活组织检查(EndoscopyandBiopsy)主要诊断依据三、X线钡餐检查：鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)1.功能性消化不良：2、慢性胆囊炎、胆石症3、胃癌4、胃泌素瘤鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症。X线、内镜检查为阴性结果2.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸B超、内镜或ERCP检查有助鉴别鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)3、胃癌(gastriccancer):临床特征粪便隐血实验内镜及胃粘膜活组织检查鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)恶性溃疡的内镜特点：1.溃疡形状不规则，一般较大；2.底凹凸不平，苔污秽；3.边缘呈结节状隆起；4.周围皱襞中断；5.胃壁僵硬、蠕动减弱。鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)4、胃泌素瘤(Zollinger-Ellisonsyndrome)鉴别要点：1.发生于不典型部位；2.难治性溃疡；3.高胃酸分泌（BAO和MAO均明显升高，BAO/MAO＞60%）；4.高空腹血清胃泌素（＞200pg/ml,常＞500pg/ml）。并发症(complication)出血(bleeding)穿孔(perforation)幽门梗阻(pylorusobstruction)癌变(canceration)并发症(complication)一、出血(bleeding)溃疡侵蚀周围血管可引起出血.出血是消化性溃疡的最常见的并发症,消化性溃疡也是上消化道出血的最常见病因。临床表现:出血量少表现为解黑便，出血量多表现为呕血。其他引起出血的病因：食管胃底静脉曲张破裂出血，急性糜烂出血性胃炎，胃癌。胃体溃疡基底可见血痂附着（ForrestIIb）十二指肠球部溃疡可见血痂附着(ForrestIIb)胃溃疡出血(ForrestIb)十二指肠溃疡出血(ForrestIa)病例一患者男性,45岁,因呕血5小时入院。既往无肝炎病史。查体：血压：95/60mmHg,重度贫血貌，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。并发症(complication)二、穿孔(perforation)三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管急性穿孔：十二指肠前壁或胃前壁，引起急性腹膜炎。慢性穿孔：十二指肠或胃后壁，穿透性溃疡。亚急性穿孔：局限性腹膜炎。并发症(complication)临床表现症状：突发上腹部持续性剧烈疼痛并迅速扩散至全腹。体征（腹膜炎体征）：视诊：腹式呼吸减弱、消失，腹部膨隆触诊：腹肌紧张、压痛、反跳痛，板状腹。叩诊：肝浊音界缩小或消失，移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失。鉴别诊断：急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎胆道蛔虫症病例二患者男性，３５岁，上腹部剧烈疼痛１０小时，疼痛持续并蔓延至全腹,伴恶心、呕吐等。查体：BP：100/60mmHg，全腹肌紧张呈板状，有压痛及反跳痛，肝浊音界缩小，听诊肠鸣音减弱。并发症(complication)三、幽门梗阻(pylorusobstruction)1、暂时性幽门梗阻2、慢性幽门梗阻临床表现：症状：上腹胀痛、呕吐、水电解质紊乱，体征：胃蠕动波、振水音。并发症(complication)四、癌变(canceration)少数GU可发生癌变，DU则否。GU癌变率在1%以下。长期慢性GU史，年龄＞45岁，溃疡顽固不愈者应警惕。胃角溃疡癌变治疗(Treatment)治疗原则：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、防治并发症。一、药物治疗（一）抑制胃酸药物：1.H2受体拮抗剂（H2RA）：这类药物可以特异性地阻断组胺与壁细胞膜上的H2受体结合，从而对胃酸分泌有很强的抑制作用。常用的药物：西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁等。2、质子泵抑制剂（PPI）H+-K+-ATP酶（又称质子泵）存在于壁细胞分泌小管和囊泡内，是酸分泌的最终环节。因此抑制质子泵的活性是控制胃酸分泌的更可靠的方法。PPI是目前胃酸分泌最强大的抑制剂。与H2RA相比，PPI促进溃疡愈合的速度较快，愈合率较高。常用的药物有：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑。以奥美拉唑最为常用。(二）胃粘膜保护剂在抑酸的同时并用胃粘膜保护剂，可促进溃疡迅速愈合，并能提高溃疡愈合的质量。常用药物有：硫糖铝、胶体次枸櫞酸铋(CBS)、麦滋林—S颗粒等。（三）、根除幽门螺杆菌治疗：1.治疗方案：目前推荐以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案。PPI或胶体铋抗菌药物奥美拉唑40㎎/d，克拉霉素500-1000㎎/d枸橼酸铋钾480㎎/d阿莫西林2000㎎/d甲硝唑800㎎/d（选一种）（选两种）上述剂量分两次服，疗程7-14天2012年共识2.根除幽门螺杆菌治疗后复查：判断HP是否已被根除，应在根除幽门螺杆菌治疗结束至少4周后进行。二、治疗消化性溃疡的方案及疗程抑酸药物疗程通常4-6周，部分患者需8周。根除HP药物1-2周。三、消化性溃疡并发症的处理：1、出血：积极补充血容量，抗休克治疗。药物治疗：抑酸药物（PPI）转院内镜治疗、介入治疗、手术治疗2、消化性溃疡穿孔的治疗：（1）病情较轻：内科保守治疗禁食、持续胃肠减压，补液，维持水电解质平衡，抑酸药物、抗菌药物。（2）病情较重，或保守治疗6-8小时病情加重，转院行外科手术治疗。3、幽门梗阻的治疗：（1）暂时性幽门梗阻：内科治疗（禁食、胃肠减压、抑酸药物、补液维持水电解质平衡，营养支持），治疗无效则转院外科手术。（2）慢性幽门梗阻（疤痕性梗阻）：转院外科手术。4、溃疡癌变的治疗：转院外科手术治疗。五、外科手术指征：1、大量出血经内科紧急处理无效；2、急性溃疡穿孔；3、瘢痕性幽门梗阻；4、Gu癌变或癌变不能除外者；5、正规内科治疗无效的顽固性或难治性溃疡。预后预后较佳，病死率＜1%死亡主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔。转诊指征与转诊回执一、上转指征1.按治疗方案用药，症状不缓解者2.合并严重的临床情况或靶器官的损害3.因诊断需要到上一级医院检查的二、下转指征1.诊断明确2.治疗方案确定3.住院治疗出院后，需进行社区跟踪随访健康教育者谢谢