广东省计算机信息系统安全专用产品备案申请书

1广东省计算机信息系统安全专用产品备案申请书申请单位：填表日期：广东省公安厅2填表须知1．仔细阅读《信息安全等级保护管理办法》、《广东省公安厅关于计算机信息系统安全保护的实施办法》、《广东省安全专用产品备案工作管理办法（试行）》，并按照其要求如实、详细地填写本申请书所有项目。表6由公安机关填写，其余表由申请单位填写。2．应按照申请书原有格式进行填写。如填写内容较多，可另加附页。3．须提交本申请书（含相关证明材料及其他附件）纸板一式两份，同时提交一份对应的电子文档。要求盖章的地方，必须加盖公章。4．除填写本申请书外，还应提交以下4个方面材料作为附件集中附后：附件1：表1要求的营业执照副本复印件；附件2：表2要求的业务技术人员的身份证件和相关资格证书复印件；附件3：表3要求的计算机信息系统安全专用产品原代码，销售许可证复印件，以及产品专利证书、版权登记证书或其他自主知识产权证明的复印件。附件4：表4要求的企业获奖、标准和其他资质认证相关证书。5．在公安机关审查时，申请单位须提供原件供核对。6．专项备案的效力只及于申请书中列明的计算机信息系统安全专用产品，有效期与销售许可证的有效期相同，期满须重新申请。3申请声明广东省公安厅网络警察总队：我单位保证符合《信息安全等级保护管理办法》和《广东省公安厅关于计算机信息系统安全保护的实施办法》的要求，在此正式提出计算机信息系统安全专用产品备案申请，并承诺按照要求提供所有信息真实，并配合备案审查活动。申请单位（盖章）：申请日期：年月日4表1企业基本情况单位名称所属/主管部门详细地址通信地址邮政编码法人代表姓名总经理姓名备案联系方式联系人：电话：手机：传真：传呼：E-mail：企业注册情况注册号注册资本（万元）成立时间企业类型经营范围：主要股东及持股情况主要股东持股比例中国公民或者组织持股比例企业总人数专业技术人员构成情况总人数本科学历人员硕士学位人员博士学位及以上人员人数占工程技术人员百分比人数占工程技术人员百分比人数占工程技术人员百分比已参加安全培训人数备注：1、备案工作联系人应当相对固定，如有变更，请及时告知。2、企业类型、成立时间、经营范围应严格按照企业营业执照填写。3、提供营业执照副本复印件（作为附件1）。5表2业务技术人员情况序号部门名称姓名身份证号职称学历毕业专业毕业时间从事岗位技术特长总人数已参加公安机关组织的安全培训人数备注：提供身份证件和相关资格证书复印件。（作为附件2）6表3安全专用产品情况备注：提供计算机信息系统安全专用产品原代码，销售许可证复印件，以及产品专利证书、版权登记证书或其他自主知识产权证明的复印件。（作为附件3）产品名称类别型号用途许可证号许可证有效期7表4企业获奖、标准和其他资质认证情况表获奖情况序号项目名称获奖等级获奖时间项目带头人授奖单位1234标准认证情况序号标准认证名称认证范围认证时间认证时效认证单位1234企业其它资质序号资质名称资质范围认证时间资质期限认证单位1234备注：本表应提供相应证书，作为附件6。9表5企业其他情况说明企业及员工是否有违反有关信息安全法律法规的现象？产品明否有设置漏洞、后门、木马等程序和功能？10表6审查意见（盖章）年月日