中枢协调障碍

中枢协调障碍定义中枢性协调障碍（ZKS）是指由于各种原因引起中枢神经损伤后,使中枢神经协调作用障碍而出现姿势反射异常和肌张力改变的病症。是德国沃伊特（Vojta）博士1976年首先提出的，用于早期（多用于1岁以内的婴儿）诊断脑损伤性疾病的概念，对那些有脑损伤病史，又有发育障碍，但又不能确切地诊断为脑性瘫痪，而将来又有可能发展为脑性瘫痪的高危儿，出于早期诊断、早期治疗的目的，而诊断为中枢性协调障碍。病因（高危因素）出生前因素：母亲孕期大量吸烟、嗜酒或精神受刺激、妊娠期感染、用药、外伤、接触放射线、先兆流产、妊高症、糖尿病、风湿病、母亲智力低下、营养障碍，胎儿期的缺血缺氧、染色体异常等遗传病。围产期因素：产程过长或急产、早产、过期产、巨大儿、低体重儿、窒息、脐带绕颈、脐带过短、臀围分娩、产伤、双胎或多胎等。出生后因素：新生儿期中枢神经系统感染、惊厥、低血糖、缺氧缺血性脑病、重度肺炎、败血症、一氧化碳中毒、脑外伤、颅内出血、核黄疸等。患儿可由一种或两种以上高危因素引起，主要高危因素是早产儿、窒息、体重低于2000g、重症新生儿黄疸，还有很多找不到高危因素，注意询问不出高危因素并不等于没有高危因素。婴儿运动发育主要遵循的规律一：头尾规律：最早动作发生在头部，其次在躯干，最后在下肢。即顺着抬头→翻身→坐→爬→站→走这一趋势逐渐成熟的。二：先大肌肉动作，后小肌肉动作：粗大动作的发育先于精细动作的发育，如先会挥动上臂，然后会拇食指对捏的精细动作。三：先整体动作，后分化动作：小儿最初的动作是全身性的，泛化的，而后逐渐发育成局部的、准确的、专门化的动作。1岁以内小儿粗大运动的发育1个月：俯卧位时稍能抬头，时间非常短暂，即瞬间抬头。2个月：俯卧位抬头与床面成45度角；交替踢腿动作。3个月：俯卧位头抬高可呈90度角，在坐位时能竖头。4个月：俯卧位能自由稳定地抬头与转头，小儿能在俯卧位与侧卧位之间转换，并发展到能自由地翻身；俯卧位双手支撑。5个月：在扶坐下小儿能挺直躯干，扶站时有跳跃动作。6个月：独坐时小儿身体前倾，弓背。出现坐位前方平衡。7个月：独坐（直腰坐），扶物站起。8个月：两上肢向前爬（俯爬），出现坐位侧方平衡。9个月：四肢爬，扭身坐，扶站一脚抬起。10个月：高爬，独站，推车能走几步。出现坐位后方平衡。11个月：坐位自由玩，牵一只手能走几步。12个月：高爬稳定，独走。1岁以内小儿精细运动的发育精细运动主要是手指的控制能力。手指功能的发育也有一定的规律。首先是尺侧的动作发育，然后是桡侧，最后是手指功能的发育。取物时，先是四指与掌心的对捏，然后再发育到用拇指与食指捏物。先以抓取为主，随后才有有意识的松手。一般而言，小儿从3个月起开始出现一种手的不随意的抚摸动作，5个月以后才出现带有一定随意性的动作。1岁以内小儿精细运动的发育1个月：两手握拳，受刺激后握得更紧。2个月：手握拳，但紧张度逐渐降低，常半张开。3-4个月：玩弄自己的双手，出现企图抓握东西的动作。4个月：能在拇指的参与下抓住物体，但手眼协调性差。5个月：能主动抓物，抓物用手掌尺侧。6-7个月：能在双手间有意识地准确地传递物体。8个月：能用拇指和其余四指抓取物体。9-10个月：能用拇指与食指捏取物体。10个月：能主动松手放弃手中的物体。10-12个月：会几页几页地翻书。关节伸展度的评价关节伸展度：被动伸展屈曲关节，观察伸展屈曲的角度变化。肌张力增高时关节伸展受限；肌张力低下时关节伸展过度。１．内收肌角：指两侧下肢最大外展后的角度。检查时小儿呈仰卧位，检查者握住小儿两膝关节，使其下肢保持伸直位，然后缓缓向两侧展开双下肢，达到尽可能大的程度，观察两大腿之间的角度。２．腘窝角：小儿仰卧位，屈曲大腿呈膝胸位，然后展开小腿使其尽量伸直，注意骨盆不要离开床面，观察小腿与大腿之间角度。3.足背屈角：检查者用拇指抵小儿足底，其他手指握住小腿及足跟，将足向小腿方向背屈，观察足背与小腿前面的角度，正常1岁以内小儿在６０～７０度之间。关节伸展度的评价4.跟耳试验：又称足跟碰耳试验。小儿取仰卧位，检查者一手固定小儿骨盆，一手抓一侧足跟向上碰小儿对侧耳。正常儿此试验阴性。未成熟儿及肌张力低下儿此试验阳性；肌张力增高时，此试验阴性，足与耳距离加大。5.围巾征：是观察肩胛肌及上臂肌伸展的试验。在小儿觉醒时检查，检查者一手托住小儿颈部及头部，使保持正中位，以免上肢肌张力不对称，另一手握住小儿的手，向对侧肩部牵拉，观察小儿肘关节是否越过中线及上臂是否紧密地围在颈部。正常时肘关节不超过中线，下颌与肘关节间有一定空间；肌张力低下时，肘关节越过中线，肘关节与下颌无空间，就像围巾一样紧密地围在颈部，为围巾征阳性；肌张力增高时肘关节距下颌甚远。评分，环绕颈部为0分，肘略过中线为1分，肘未越过中线为2分。关节伸展度的正常值１．内收肌角：1~3个月40°~80°4~6个月70°~110°7~9个月100°~140°10~12个月130°~150°２．腘窝角：1~3个月80°~100°4~6个月90°~120°7~9个月110°~160°10~12个月150°~170°3.足背屈角：1岁以内60°~70°Vojta姿势反射Vojta姿势反射是西德学者Vojta博士首先提出的用于婴幼儿神经发育检查及脑瘫早期诊断的7种姿势反射的总称，其原理是依据小儿神经发育的各个不同时期有不同的姿势反射形态。可以早期发现异常，检查方法简单，可准确反映神经系统的功能，是一种较理想的检查方法，以下介绍Vojta7种姿势反射。1、拉起反射：初发姿势：仰卧位，头正中。诱发：检查者以拇指伸入婴儿手掌，其余4指握住腕部（不要触碰手背），将小儿从床上提起，使躯干与床成45度角。异常反应：较正常反应相有3个月以上的延迟。常见的异常：1）头过度背曲，或角弓反张；2）两下肢硬直伸展,呈棒状拉起；3）头过度背曲，四肢硬性屈曲；4）两下肢过度抬高，躯干震颤。Vojta姿势反射2、俯卧位悬垂反射初发姿势：俯卧位诱发：以手掌支撑婴儿胸腹部，水平拖起。异常反应：1）两上肢固定屈曲，手握拳；2）躯干侧屈，头与躯干不对称；3）两下肢硬直伸展并角弓反张；4）躯干低紧张，身体呈倒U型；5）两下肢硬直交叉、尖足；6）两上肢硬性伸展，手握拳。3、立位悬垂反射初发姿势：垂直位。诱发：检查者在小儿背后，用双手支撑腋下将小儿垂直提起。注意不要触碰婴儿背部。异常反应：1）下肢内旋，硬直伸展，尖足；2）两下肢内收，交叉：3）不对称，一侧伸展一侧屈曲。Vojta姿势反射4、侧位悬垂反射初发姿势：俯卧位。诱发：用双手支撑婴儿躯干迅速提起并向侧方倾斜于水平位。异常反射：1）上肢紧张性屈曲，手握拳，肩回缩；2）两下肢硬性伸展；3）四肢硬直伸展，一侧手握拳；4）两上肢moro样时两下肢硬直伸展；5）第一相反应中上侧下肢屈曲延迟；6）躯干四肢张力低下；7）两下肢内旋内收，伸展交叉，手指异常运动，躯干张力低，头下垂；8）持续性moro反应，下肢强直伸展，躯干张力低，头下垂。Vojta姿势反射5、Collis水平反射初发姿势：仰卧位或侧卧位。诱发：握住一侧上下肢将婴儿从床上水平提起。异常反应：1）手握拳，上肢硬直伸展，不完全moro样；2）肩回缩，上肢硬直伸展；3）下肢硬直，尖足；4）手指、足趾不规则运动；5）4个月以后的婴儿，下肢缓慢伸展及屈曲运动。（踢腿动作）。6、倒位悬垂反应初发姿势：3个月以前，婴儿仰卧位，3个月以后俯卧位。诱发：用双手握住婴儿大腿，急速倒立提起。异常反应：1）手握拳，两上肢硬直伸展；2）躯干角弓反张；3）头颈躯干无伸展；4）手握拳，上肢屈曲紧贴胸部；5）躯干及头颈的非对称性姿势。Vojta姿势反射7、Collis垂直反射初发姿势：仰卧位。诱发：使婴儿头部向着检查者，握住一侧大腿迅速提起。观察自由侧下肢。异常反应：1）自由侧下肢硬直性伸展，尖足；2）自由侧下肢固定屈曲；3）自由侧下肢的伸展倾向，即先伸展后屈曲。新生儿至2个月的婴儿，下肢伸展后立刻屈曲为正常；4）第1相屈曲无力，第2相出现延迟。小儿神经反射功能检查小儿反射是判断小儿神经系统是否正常的重要指标之一，包括脊髓、桥脑水平的原始反射，中脑水平的立直反射和大脑皮层水平的平衡反射。反射随着小儿神经系统的发育表现一定的特点和规律。首先出现的是原始反射，随着中脑神经的发育，原始反射逐渐消失，出现中脑水平的立直反射。逐渐神经发育达皮层水平，出现皮层水平的平衡反射。一.原始反射是新生儿或婴儿早期特有的一过性的反射。原始反射中枢位于脊髓、延髓和桥脑。这些反射在应该出现时不出现或该消失时不消失，均属异常，有临床意义。小儿神经反射功能检查1.吸吮反射检查方法：检查者用手指轻轻碰触小儿的嘴角或上下唇，或将手指放入小儿口中2~3cm。反应：小儿会出现吸吮动作。时期：该反射出生后即出现，2~4个月后消失。意义：该反射减弱或消失提示反射弧神经损伤，有脑干机能障碍或神经肌肉疾病；正常儿饱餐后该反射也不易引出，而饥饿时会呈亢奋状态。持续存在（6~8个月以后）或重新出现，提示有脑脂质机能缺陷或锥体束损伤。2.觅食反射检查方法：检查者用手指触碰小儿一侧口角的皮肤，反应：小儿会出现头转向刺激侧并张口的动作。时期：此反射出生后即出现，1个月左右消失。意义：同吸吮反射。生后3个月仍存在为不正常，会导致易张口，舌肌后缩，颈立直差，1岁以上存在提示摄食障碍。小儿神经反射功能检查3、拥抱反射（Moro)检查方法：小儿仰卧位，检查者手放在小儿头后部，将头抬起与床面呈30°，然后迅速将手下降10°~15°（手不离开头部），患儿头部也随之迅速下落。小儿仰卧位，检查者握住小儿双手向上方拉起，当小儿肩部离开床面（而头并未离开床面）时，迅速将手松开。小儿仰卧位，检查者站在足的一端，双手握住小儿下肢突然提起，使小儿肩部略离开床面，但头部未离开床面。反应：拥抱型：小儿两侧上肢对称性伸直外展，同时躯干及手指伸直。拇指及手指末节屈曲，呈扇形张开，然后上肢屈曲，肩收拢，前臂收拢呈拥抱状态，有时有啼哭。亢进时下肢出现与上肢相似的反应。伸展型：两上肢突然向外伸展，迅速落到床上，稍有不快的感觉。小儿神经反射功能检查时期:拥抱型为0~3个月，伸展型为3~6个月。意义：3个月内该反射减弱或缺如，说明脑干机能低下；如果左右不对称或一侧缺如，提示臂丛神经损伤、锁骨骨折、偏瘫等。反射残存说明有脑损伤或感觉运动障碍。反射亢进，多见于早产儿、低钙、核黄疸。4.手把握反射：检查方法:小儿取仰卧位，检查者将自己的拇指从尺侧放入小儿手掌中并压迫手掌，注意不要碰触手背。反应：手指屈曲，出现中指-无名指-小指-示指-拇指顺序紧握，轻轻向上拉时婴儿可短暂地被拉起。时期：0~5个月。出生后即出现，2个月后逐渐减弱，3~4个月后被有意识的抓物动作所取代。小儿神经反射功能检查意义：婴儿早期手把握反射减弱或消失，见于重度脑损伤或上部脊髓损伤。不对称，见于臂丛神经损伤、偏瘫。延迟存在(6个月以后），是锥体束及皮层机能障碍的重要指标。5.足把握反射检查方法：小儿取仰卧位，检查者拇指触碰婴儿足拇趾与第2趾间的趾蹼部。反应：出现全趾屈曲。时期：0~10个月。出生后即出现此反射，3个月开始逐渐减弱，10个月左右完全消失，多在开始步行时消失。意义：反射缺如提示有脑损伤（同手把握反射）。会走前该反射必须消失。小儿神经反射功能检查6.侧弯反射检查方法：检查者用一手托起小儿胸部使小儿成俯卧位，用另一手指刺激脊柱两旁2cm从肩胛骨到腰部。反应：躯干向刺激侧弯曲，两侧对称。时期：0~6个月，3个月开始逐渐减弱。意义：左右不对称考虑偏瘫，手足徐动型脑瘫此反射亢进，延迟消失说明有脑损伤。7.非对称性紧张性颈反射检查方法：仰卧位，检查者将小儿胸部固定，再将小儿的头部转向一侧。反应：颜面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲。时期：0~4个月。意义：在大脑强