临床病案讨论

第五篇临床病案讨论病例1.男性，67岁，既往有高血压病病史25年。尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚1.5cm，有苍白色病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染，病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均质红染，管腔狭窄。分析题：请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？参考答案：该患者心脏发生了心肌坏死（心室壁苍白色病灶，心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染）、心肌肥大（左心室增厚，心肌细胞体积增大，染色深）、心肌萎缩（心肌细胞体积缩小）、病理性色素沉着（心肌细胞核周有褐色颗粒，为脂褐素）、心肌脂肪浸润（脂肪组织伸入心肌细胞间）。肾脏、脾脏发生玻璃样变（细、小动脉管壁增厚、均匀红染）等基本病理变化。病例2.患儿，5岁，10天前被自行车撞及右小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤上略有损伤，事后小腿肿胀，疼痛难忍。第二天出现红肿热痛，第3天体温升高达39℃。第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见效果。第6天，左足拇指呈污黑色。第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到当地医院就诊，行左下肢截肢术。病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色线状的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。分析题：⑴所患何病？⑵其发生机制是什么？参考答案：⑴左足湿性坏疽⑵撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，同时也阻碍了静脉血液的回流，细菌大量繁殖并产生毒素，出现全身中毒症状，细菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色。因含液体较多，故与正常组织分界不清。病例3.一青年男性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。分析题：⑴致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？⑵左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的发生机制是什么？参考答案：⑴致右小腿静脉血栓形成的可能因素：①风湿性心脏病（心血管内膜损伤）；②术后卧床休息(血流缓慢)；③脾破裂导致大量失血，术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性增加)⑵肺出血性梗死，与前者有联系，肺内病变的发生机制包括：1）右小腿静脉血栓形成后容易脱落，随血流回流至右心，通过肺动脉输出引起肺小动脉阻塞是引起梗死的先决条件2）患者患有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，容易导致肺静脉淤血是出血性梗死发生的重要条件3）肺脏具有组织疏松和双重血液循环的特点是出血性梗死的两个先决条件。病例4.患者男性，15岁，因左股骨下端（近膝关节处）骨肉瘤（发生于骨组织的恶性肿瘤）而行高位截肢术。术后一直卧床。术后半个月时由家长搀扶下床活动。患者用其右腿试行跳动几步后突然跌倒在地，呼吸和心跳当即停止。经抢救无效死亡。根据已学过的病理学知识，讨论：（1）本例患者突然死亡的首位可能原因？：（2）按该首位死因推测本例患者如此突然死亡的有关病理条件？（3）按该首位死因推测本例患者于死后剖验时有可能检见的最重要的病变部位及其肉眼形态特点？病例5.患者女性，30岁，患风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄和关闭不全）多年，曾经数次左心衰竭。一年前，患者于妊娠九个月时发生左心衰竭住院，住院治疗两周余，左心衰竭缓解，因胎儿宫内窒息而行剖腹产术。术后患者全心衰竭，并在手术后5天，在床上用力排便时突感左胸疼痛且随呼吸加重，呼吸困难加重，咳出血痰；X光胸片，显示左肺下叶有一块约3cm×4cm近似楔形的阴影，其尖端指肺门；查体时除原有的二尖瓣瓣膜病和左心衰竭的心、肺体征外，还在左肺下部区域听到胸膜磨擦音（提示胸膜发生了纤维素性渗出性炎症）。经积极治疗后，心、肺病情渐轻，但剖腹产时所致的腹部皮肤手术切口曾部分裂开（约长3cm），并继发感染，经多日换药后愈合，出院。最近两个月来，患者又因持续低热而再次住院。患者再住院后不久，曾有一次突发性剧烈腰痛和一过性血尿。同时左上腹、左季助部（脾区）疼痛；血液培养，有草绿色链球菌生长。临床诊断为“亚急性细菌性心内膜炎”。经相应治疗后，病情稍好转。于再次住院后两周时，患者突然左眼失明，随即又出现左侧上、下肢瘫痪（左侧偏瘫）和昏迷，经抢救无效死亡。[自学《病理学》教材中有关“心瓣膜病”和亚急性感染性心内膜炎的内容]根据已学过的病理学知识，并参考有关教材的内容，讨论：（1）患者自剖腹产后至死亡的这一年期间，身体有关部位可能发生了哪些病变？（不讨论风湿性心瓣膜病的病变）（2）这些病变在发生和发展上的因果联系？（3）这些病变的可能结局病例6.张某，男，45岁，双下肢间歇性疼痛5年，近半年来双下肢末端坏死，呈黑色，较干燥。试分析该患者下肢所发生的病变并分析其原因。参考答案：该患者下肢病变为干性坏疽。其原因可能为：①该患者下肢间歇性疼痛可能为动脉血管阻塞，逐渐造成下肢末端的缺血性坏死。②由于下肢静脉回流通畅，再加上体表的蒸发，故病变部位较干燥。③腐败菌感染后产生硫化亚铁，故局部呈黑色。所以该患者属于典型的足干性坏疽。病例7.张X，男，12岁，两周前左侧面部长一疮疖，肿胀疼痛，数天后，被其母用针扎穿并挤出脓性血液。两天后发生寒战、高热、头痛、呕吐，经治疗未见好转，且病情加重，昏迷抽搐而人院。体检：营养不良，发育较差，神志不清，T39℃，P140次／分，R35次／分。面部有一2cmX3cm的红肿区，略有波动感。化验：白细胞总数：22X109/L，中性粒细胞：0．87。血培养金黄色葡萄球菌阳性。人院经抢救无效死亡。尸检摘要：发育、营养差，面部有一2cmX3cm的肿胀区，切开有脓血液流出。颅腔：大脑左额区有大量灰黄色脓液填充，脑组织坏死，有4cmX4cmX5cm的脓腔形成。切片观察：脑组织坏死，大量中性粒细胞浸润，并见肉芽组织。讨论题：⑴根据资料对本病例作何诊断?⑵本例脑部病变是怎样引起的?⑶从本病例中应吸取什么教训?参考答案：⑴该患者因感染金黄色葡萄球菌而发生脓肿和脓毒败血症.⑵脑部病变是因感染的金黄色葡萄球菌入血后在血液中繁殖和扩散,然后栓塞于脑部毛细血管所引起.⑶应从中吸取的教训是有病及时就医,寻找最适合的治疗方法及时治愈.病例8.王XX，男性，32岁，农民，因右小腿肿胀疼痛两天就诊。两天前右小腿轻微擦伤出现疼痛，自己在家拔火罐，贴伤湿止痛膏未奏效，小腿部出现明显红肿，继而蔓延到右侧大腿，随到医院诊治。体检：T38．4℃，P88次／分，R26次／分，Bpl6／10kPa(120／75mmHg)。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染。腹部平软。右侧腰部轻度红肿，右侧大腿、小腿明显肿胀，颜色暗红，皮温稍高，膝关节活动受限。实验室检查：WBC18X109／L，N0．90，尿和大便常规检查未见异常。治疗经过：人院后积极抗感染治疗，采用大剂量抗生素静脉滴注。入院当晚，病情恶化，病人出现烦躁不安，面色苍白，出冷汗，四肢冰凉，脉搏细弱，血压8／4kPa(60／30mmHg)，随即心跳停止，抢救无效而死亡。尸检所见：青年男尸，发育正常，营养良好。右侧腋窝下可触及肿大淋巴结3枚，右侧腰部大片红肿，右侧大腿及小腿明显肿胀，暗红色，张力增高，周径比左侧分别增大5，4cm和3．8cra，足部出现轻度肿胀。切面可见血性液体渗出。腹腔内可见少量淡黄色液体，胸腹腔各脏器外观未见异常。镜检：心肌细胞轻度肿胀，横纹消失，胞浆内可见少量红染颗粒。肝细胞轻度肿胀，可见多量粉染颗粒，部分肝细胞内可见圆形空泡，肾近曲小管上皮细胞肿胀，刷状缘消失。右侧腋窝淋巴结内可见充血水肿以及大量中性粒细胞浸润。各器官组织均可见明显的血管扩张充血。右侧大腿和小腿皮下组织和肌肉组织高度水肿，血管高度扩张充血，肌纤维之间空隙增大，在肌纤维之间和脂肪组织中可见大量中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂肪组织和肌肉组织坏死，阴囊和腰部病变基本同上。讨论题：⑴根据尸检材料，作出病理诊断，并找出诊断依据。⑵结合病史讨论疾病的发生发展过程和死亡原因。参考答案：⑴该患者患的是蜂窝织炎,诊断依据:①感染部位由右小腿弥漫至其他部位:右侧腰部大片红肿，右侧大腿及小腿明显肿胀，足部出现轻度肿胀,腹腔内可见少量淡黄色液体，右侧腋窝下可触及肿大淋巴结3枚，②疏松结缔组织内明显水肿及大量中性粒细胞弥漫浸润:足部出现轻度肿胀,右侧大腿和小腿皮下组织和肌肉组织高度水肿，血管高度扩张充血，肌纤维之间空隙增大，在肌纤维之间和脂肪组织中可见大量中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂肪组织和肌肉组织坏死，③局部淋巴结肿大:右侧腋窝下可触及肿大淋巴结3枚,右侧腋窝淋巴结内可见充血水肿以及大量中性粒细胞浸润.⑵疾病的发生发展过程和死亡原因:右小腿擦伤而感染溶血性链球菌,既而细菌通过组织间隙和淋巴管道扩散,弥漫至右侧大腿及足部、腰部皮肤和腹腔、心肝肾和右侧腋窝,使右侧大腿和小腿皮下组织和肌肉组织高度水肿，血管高度扩张充血，并有大量中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂肪组织和肌肉组织坏死,腹腔内出现少量淡黄色液体(即脓液)，肝细胞发生脂肪变性,心肌细胞水肿,肾近曲小管上皮细胞肿胀变性，右侧腋窝淋巴结肿大,外周血白细胞明显增多,单核巨噬细胞系统增生.但因所感染细菌迅速繁殖扩散,虽用大量抗感染药物也不能解除已有的全身中毒症状而死亡。病例9.女性，36岁，腹痛、腹泻，最初为稀便，以后为粘液脓血便，偶见片状灰白色膜状物排出。病人有里急后重感。分析题：⑴病人患的是什么病？⑵病人大便内为何出现灰白色膜状物？其主要成分有哪些？参考答案⑴患的是痢疾⑵由于其肠黏膜上患纤维素性炎,灰白色膜状物是因其渗出物而成。其主要成分包括渗出的纤维素，白细胞，坏死的黏膜组织等。病例10.周某某，女，20岁，学生。主诉转移性右下腹疼痛24小时。现病史24小时前突发上腹及脐周持续性疼痛，阵发性加剧。曾服“止痛片”。效果不佳。继而疼痛转移到右下腹部，并呕吐一次，呕吐物为清水伴少量粘液。自觉畏寒、发热，遂来院就诊。既往史既往体健、无传染病史。体检T390CP95次/分，R20次/分Bp13.3/10.6Kpa(100mmHg)。心肺无明显明显异常，腹壁紧张，麦氏点压痛反跳痛明显。白细胞计数20X109/L，中性粒细胞90%。入院经过：入院后在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。切口一期愈合，7天后出院。病理检查：阑尾一条，长8cm，明显肿胀，末端膨大，直径1.5cm表面高度充血，覆以黄白色渗出物。切开阑尾腔内充满脓液。镜下见，阑尾壁各层均显著充血、水肿，有大量中性白细胞浸润，粘膜坏死。腔内可见大量脓细胞聚集，浆膜面可见大量纤维素渗出。1、患者阑尾发生什么病：A急性蜂窝织阑尾炎B出血性阑尾炎C坏疽性阑尾炎D急性阑尾脓肿2、阑尾炎基本病变以哪一项为主：A变质性炎B渗出性炎C增生性炎D以上都是3、患者血液白细胞显著升高，说明炎症是：A局部感染B全身感染C腹腔感染D麦氏点感染病例11.男，23岁，右趾跌伤化脓数天，畏寒发热2天，曾用小刀自行切开引流。入院当天被同事发现有高热，神志不清，急诊入院。体检检查：体温39.5℃,脉搏130次/min，血压10.7/6.7kPa,急性病容，神志模糊；心率快、心律齐；双肺有较多湿性音；腹软，肝未扪及；全身皮肤多数淤斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。实验室检查：红细胞2.5×1012/L,白细胞25.0×109/L,其中中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。入院后即使用大量激素、抗生素、输血2次，局部切开引流。入院后12小时血压下降，休克，病情持续恶化，于入院后第3日死亡。尸体解剖发现：躯干上半部有多