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妊娠急性脂肪肝的麻醉处理首都医科大学附属北京妇产医院车向明妊娠期急性脂肪肝定义：•妊娠急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy,AFLP)；•妊娠期特有的疾病，是妊娠晚期的一种严重并发症，疾病特点为肝细胞短时间内大量快速脂肪变性，以肝功能急剧衰竭、凝血功能障碍、黄疸为主要临床特征，同时伴大脑、肾脏、胰腺等多脏器功能不全-妊娠期急性脂肪肝•第一次报道：1934年Stander和Cadden在AmJObstetGynecol杂志上发表的一篇题为《Actueyellowatrophyoftheliverinpregnancy》；•1956年Moore将其命名为妊娠期急性脂肪肝；•1961年，Sheenan通过尸检肝组织病理学检查发现肝细胞脂肪浸润（妊娠期急性黄色肝萎缩）为本病的特征，确定AFPL诊断标准StandlerHJ,CaddenBS.Acuteyellowatrophyoftheliverinpregnancy.AmJObstetGynecol1934;28:61-9SheehanHL.Jaundiceinpregnancy.AmJObstetGynecol1961;81:427-40妊娠期急性脂肪肝概况：•妊娠晚期或产后早期出现，少见，是具有潜在致命性的产科并发症；•可发生于任何种族、民族和各年龄孕产妇；•AFLP的发病率1/15000～1/7000,孕产妇死亡率由70%（60s)下降至10～20%（80s)；•胎儿死亡率23%，一项研究2家医院2年，20,0000例孕产妇，28例AFLP，发生率1:6659，生存率100%；•高危人群：初产妇、多胎妊娠、孕男胎者更常见；有经产妇复发AFLP的报道CastroMA,FassettMJ,ReynoldsTB,Reversibleperipartumliverfailure:Anewperspectiveonthegiagnosis,treatmentandcauseofacutefattyliverofpregnancybasedon28consecutivecase.AmJObsteGynecol1999;181:389妊娠期急性脂肪肝临床表现和诊断临床表现：•典型的前驱症状：1--2周右上腹不适；•随后出现恶心、呕吐、腹痛；•轻度黄疸；•头痛症状，肝性脑病，晚期体征（暴发性肝衰竭）妊娠期急性脂肪肝诊断实验室检查：•血转氨酶中度升高（100～1000U/L）；•INR和部分凝血酶原时间延长、纤维蛋白原水平降低；•高胆红素血症；•严重低血糖（与子痫前期、HELLP鉴别）；妊娠期急性脂肪肝诊断•临床表现+实验室检查+影像学检查（假阴性）•确诊：肝穿刺+活检妊娠期急性脂肪肝•鉴别诊断：病毒性肝炎、胆汁淤积综合症、暴发性肝炎、子痫前期、HELLP综合症AFLP、子痫前期、HELLP综合症临床表现十分类似，有并存可能，产科处理原则一致，加强监护及尽早终止妊娠，故鉴别诊断非主要矛盾。•国内外公认：临床表现+异常实验室检查+肝炎指标阴性+排除鉴别诊断疾病；•强调早期诊断和轻型病例的识别是改善AFLP的关键妊娠期急性脂肪肝产妇围术期并发症•低血糖•凝血功能障碍•肾功能衰竭•DIC•肝性脑病：脑水肿是致死原因•胰腺炎•脓血症妊娠期急性脂肪肝治疗•终止妊娠：唯一手段，防止病情进一步恶化和胎死宫内，迄今尚无产前康复的病例报道，快速终止妊娠——各种症状随即消退不终止妊娠——爆发性肝衰竭•积极的支持治疗妊娠期急性脂肪肝麻醉处理麻醉选择•矛盾性全身麻醉：加重肝脏负担，肝性脑病；椎管内麻醉：凝血异常；•差异国内：多采用椎管内麻醉；国外：以全身麻醉为主（急诊）JosephF等报道一例AFLP病例：•患者除肝功能异常的同时还存在凝血•麻醉选择硬膜外麻醉（血浆、凝血因子•依据：1全麻对肝功能异常及肝血流的影响；2区域麻醉可保障肝血流稳定性；3区域麻醉可减少手术刺激，减少儿茶酚胺的释放（可降低肝血流）JosephF,SusanA.Anaesthesiaforcaesareansectioninapatientwithacutefattyliverofpregnancy.CanJAnaesth,1991;38(7):904-7妊娠期急性脂肪肝麻醉处理麻醉方式选择的原则取决于患者具体情况•凝血障碍不严重：PT正常：硬膜外？、腰硬联合；PT延长＜3s：单次腰麻；•凝血障碍严重：全麻妊娠期急性脂肪肝麻醉处理全麻的药物选择原则：对肝肾功能影响小•芬太尼、舒芬太尼几乎完全在肝内代谢，严重肝病患者反复使用或持续输注易产生蓄积作用，清除时间延长；妊娠期急性脂肪肝麻醉处理瑞芬太尼：•血浆非特异性酯酶代谢,代谢清除快；•DumontL发现肝功异常不影响瑞芬太尼的清除；•Van等多项研究表明瑞芬太尼用于产妇对母婴安全可靠；•Ngan等研究发现瑞芬太尼可安全用于产妇但新生儿可能出现轻度呼吸抑制和Apgar评分下降DumontL,PicardV,MartiRA,etal.Useofremifentanilinapatientwithchronichepaticfailure.BrJAnaesth,1998;81:1019-1024VandeVeldeM,TeunkensA,KuypersM,etal.Generalanaesthesiawithtargetcontrolledinfusion:maternalandneonataleffectsofaremifentanil-basedtechnique.IntJObstetAnesth2004;13:153-8NganKeeWD,KhawKS,MaKC,WongAS,etal.Maternalandneonataleffectsofremifentanilatinductionofgeneralanesthesiaforcesareandelivery:arandomised,double-blind,controlledtrial.Anesthesiology2006;104:14-20妊娠期急性脂肪肝麻醉处理吸入性麻醉药：•有研究表明挥发性麻醉药物可降低肝脏的氧供；•Goldfarb研究表明异氟醚仅轻微甚至无肝细胞毒性，不影响肝脏血供；•七氟醚、地氟醚挥发速度快，理论上非常适宜AFLP，但至今还未有将二者用于AFLP的病例报道。GoldfarbG,DebaeneB,AngET,RoulotD,JolisP,LebrecD.HepaticbloodflowinhumansduringisofluraneN20andhalothane-N20anesthesia.AnesthAnalg1990;71:349-53.妊娠期急性脂肪肝麻醉处理静脉麻醉药•临床和实验数据显示当循环维持稳定时，静脉麻醉药对肝血流仅有轻度影响，对肝功能无明显影响。妊娠期急性脂肪肝麻醉处理•苯二氮卓类药物在严重肝病患者使用中作用时间延长，性能增强，可能加重或诱发肝性脑病，AFLP患者小心谨慎使用！妊娠期急性脂肪肝麻醉处理•肌松剂的使用•司考林•罗库溴铵、维库溴铵•阿曲库铵、顺式阿曲库铵妊娠期急性脂肪肝麻醉处理•阿曲库铵、顺式阿曲库铵均在体内通过非特异性酯酶和Hofmann效应消除降解，不依赖肝肾功能，在肝功正常和肝衰竭患者具有相似的消除半衰期和作用时间；•琥珀胆碱经血浆胆碱酯酶分解，肝病患者血浆胆碱酯酶活性降低，导致留存体内时间延长KisorDF,SchmithVD.Clinicalpharmacokineticsofciastracuriumbesylate.ClinPharmacokinet,1999;36:27-40妊娠期急性脂肪肝麻醉处理围术期要点：多学科综合救治是抢救成功与否的关键。•一旦确诊，术前第一时间行动静脉穿刺置管，为其后的手术及救治创造有利条件；•维持术中循环和内环境稳定：补液、升压药适时使用，血气分析；•改善凝血功能：新鲜血浆、冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等以补充凝血成分，•监测血糖：低血糖为本病特征，术中应严密监测血糖，防止发生低血糖昏迷；•保护肝肾功能：保肝药；激素的使用可解除血管痉挛、促进ATP合成、促进肝细胞合成蛋白质，保护肾小管上皮等作用；利尿剂的使用，从小剂量开始成倍增加；