结直肠癌肺转移

结直肠癌肺转移的诊疗策略方勇浙江大学医学院附属邵逸夫医院流行病学•18%肺转移瘤来源于胃肠道癌•肺转移是继肝后第二常见结直肠癌转移部位•占可治愈性手术切除后患者的10%-20%•10%左右结直肠癌肺转移为孤立性病灶流行病学•直肠癌肺转移率高于结肠癌•1/3发生在结直肠癌术后两年内•近2/3发生于DukesC期结直肠癌转移途径•血行转移•淋巴转移•种植转移临床表现•多居于肺外周及胸膜下，下肺为多•早期：无明显症状（85-90%）非特异性X线发现时有症状者仍不足50%。•晚期：症状类似原发性肺癌咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气促、呼吸困难、低热等临床病理特征•组织学特征与原发癌相似•肺转移灶数目一般很少，生长缓慢•大多双肺的多发性病灶，也有表现为单肺的多发病灶或单个病灶。诊断和鉴别诊断•辅助检查–X线：早期筛查–全肺CT：敏感性高3mm–MRI：–PET：肺门纵隔淋巴结•实验室检查–CEA（20%）•肿瘤倍增时间20d~40d诊断和鉴别诊断•鉴别诊断–原发性肺癌–肺部良性病变–其他继发肺转移灶转移性肺癌原发性肺癌是肺部原发癌还是转移病灶？•10%为肺原发癌原发性肺癌肺转移瘤痰细胞学培养40%阳性5%阳性肺门及纵隔淋巴结常增大很少增大肿块形态不规则多变边缘毛刺明显下肺球形类圆形棉絮团状病灶数目单发，多为一侧单或多发，可累及两肺其他部位肿瘤史无有肺转移瘤治疗进展----内容外科手术切除治疗微创射频消融治疗靶向药物联合化疗放疗手术治疗的适应症：–原发肿瘤应已控制–转移瘤应能通过手术完全切除–全身状况良好，能耐受开胸手术/胸腔镜手术–除了肺转移外没有局部复发或其他远处转移（同时伴有肝转移若能两者均完全切除时除外）手术治疗方式–VATS电视胸腔镜辅助外科–钕-钇-石榴石（Nd：YAG）激光辅助肺切除–冷冻肺肿瘤切除–直视下开胸手术，肺叶/肺段切除手术治疗•手术入路正中胸骨劈开，后外侧剖胸切除，横断胸骨切口同期双肺肿瘤楔形切除术，分期后外侧切口–不同手术入路对预后无影响•手术方式肺组织楔形切除及肺段切除–Vogelsang等：楔形切除优于解剖学肺切除（39%vs25%）–余13项研究均未显示术式对预后有影响1944Dr.AlfredBlalock手术治疗在孤立性肺转移中占主导地位NCCN：ClinicalPracticeGuidelinesinOncology手术切除对比局部治疗结直肠癌肺转移灶：选择与时机？射频消融治疗肺转移灶的疗效分析三种治疗方式对肺转移灶的疗效分析结直肠癌肺转移灶切除术：一项西班牙结直肠转移灶切除治疗注册组543例患者的人口统计学及临床特征的回顾性研究(GECMP-CCR)Locationoftheprimarycolonandrectaltumours.About46%ofthemetastaticwerefromtherectumwhileusuallyaboutathirdoftheprimarycolorectalcancersareintherectum.Thisexcessismaybebecausethesystemicvenousdrainageoftherectum46%分析25项临床研究，共2925个患者的临床病例资料，预后相关因素：原发灶与转移灶切除之间的DFS长；肺转移灶切除术后CEA正常；无其他肺内结节；孤立性肺内转移。结直肠癌肺转移灶切除术后生存相关的危险因素：系统综述及Meta分析结直肠癌同时性肺转移手术治疗的预后因素结直肠癌肝肺同时转移的手术治疗–5-10%结直肠癌患者有肝肺转移–肝肺转移同时出现发生率6.9%--30.8%–同时肝肺转移且均能切除者少，仅占肝肺转移的5%不到–影响预后因素：DFI-2、术前CEA、胸部LN侵犯–先期肝转移切除史不影响生存预后肝转移切除史5年生存率%有30无42结直肠癌肺转移的手术治疗：结节数目，可手术次数？手术治疗四大不良预后因素：结直肠癌根治术后出现肺转移的时间短(HR1.59,95%[CI]1.27–1.98)多发肺转移(HR2.04,95%CI1.72–2.41);肺门和/或纵隔淋巴结转移(HR1.65,95%CI1.35–2.02);肺转移灶切除术前CEA高(HR1.91,95%CI1.57–2.32).手术治疗总结•肺转移复发再切除–5年生存率24.5—46%–两次肺转移切除术间隔时间14—17月–至今未有研究认为局部复发后再切除是不良预后指标–手术指征与初次手术相似，但应更注意肺功能的评估–Kazuo报道一例结直肠癌术后肺转移，共行6次肺切除术，生存30个月后死亡。肺转移瘤治疗进展----内容外科手术切除治疗微创射频消融治疗靶向药物联合化疗放疗2020/4/192020/4/19这项研究在二个肿瘤中心开展了前瞻性研究。对肺转移患者接受射频消融（RFA）治疗，并进行超过8年的随访数据。RFA是在全身麻醉条件下进行，并在CT引导下，使用15G的多极射频针完成治疗。2020/4/192020/4/19根据4项OS预后因子，对所有患者分成3类统计总体生存率4项预后因子包括：除结肠或肾脏以外的原发疾病病，DFI小于或等于1年，肿瘤尺寸大于2厘米，两个以上的肺转移2020/4/19肺部进展与局部不可切除的肺部进展2020/4/19这份报告证明，对肺转移灶行射频消融治疗与既往手术切除所报道的生存率之间，具有可比性，同时二者也存在着一些重叠的预测因素；RFA创伤小并可反复多次采用，在接受RFA治疗的肺转移瘤患者，3年生存率53.7％，4年生存率44.1％；这些结果倡导RFA可以做为肺转移瘤直径低于2-3厘米的有效治疗方法。结论：肺部转移瘤进行RFA治疗的预后：单中心研究直径3CM直径=3CM肺射频消融治疗后OS肺射频消融治疗后PFS直径3CM直径=3CM结论：RFA被证实为一种可行且较安全的手术，具有可接受的死亡率，可提供安全地重复同一病变治疗的可能性。RFA可以被认为是局部控制肺转移瘤的的有效治疗方法，尤其是患者不符合手术条件的，且肺内病灶不超过3厘米大小。肺转移瘤治疗进展----内容外科手术切除治疗微创射频消融治疗靶向药物联合化疗放疗SBRT•化疗–全身化疗•FOLFIRIFOLFOX•分子靶向药物：Bevacizumab、Cetuximab•化疗后再手术–术后辅助–介入化疗：肺转移灶栓塞化疗•放疗肺转移瘤治疗进展----内容外科手术切除治疗微创射频消融治疗靶向药物联合化疗放疗SBRTAtotalof79metastaticlunglesionsfrom50patientswhounderwentcurativeresectionfortheirprimarycolorectalcancerorsalvagetreatmentatarecurrentsitewereincluded.结直肠癌肺转移灶立体定向放疗的临床疗效研究对象：50例行直肠癌原发灶根治术或转移灶解救治疗患者的79个肺部转灶肺转移灶的放疗总结1年及3年的局部控制率为：88.7%、70.6%；3年OS及PFS率分别为：60.4%、24/0%；体积≤1.5mL肿瘤的OS明显优于体积1.5mL肿瘤：3年-OS为68.0%比60.0%,p=0.02;局部控制率高，有改善生存的优势；不良反应：肺部并发症均≤CTCAE2级；结论：SBRT是一种可比的治疗结直肠癌肺转移性癌的方式。总结细胞的生物学行为是肺内转移预后的重要因素，并不决定能否切除。CRC肺内转移最多见，肝内有转移者可同期/分期切除。其他预后相关因素相似:瘤体的数目、大小、LN的累及等，手术方式、靶向治疗后重新选择手术时机等均应进一步广泛深入研究。