侵袭性曲霉菌病的诊断

肺部侵袭性曲霉菌病的诊断思路与方法河南省医学影像中心雷志丹2020/4/191ogo河南省人民医院放射科病例一患者，男，37岁职业：蔬菜大棚种植户（中牟）主诉：发热、咳嗽伴咯血3天，加重1天现病史：清理大棚垃圾后第二天出现发热、咳嗽伴咯血，于当地卫生所诊治效果不佳（具体诊疗方案不详），且病情加重，遂入住我院辅助检查：实验室：血象WBC:15.8×109/L其余正常，CRP106.5mg/LPCT0.6ng/mlG实验（72pg/ml）、GM实验(0.675pg/ml)支气管镜：发现左肺下叶支气管真菌孢子及菌丝，涂片及病理均符合烟曲霉2020/4/192ogo河南省人民医院放射科气管镜检查后病理2020/4/19ogo河南省人民医院放射科肺窗：实变+磨玻璃影（12-8-15）2020/4/194ogo河南省人民医院放射科纵隔窗12-8-152020/4/195ogo河南省人民医院放射科抗真菌治疗8天后（12-8-23）2020/4/196ogo河南省人民医院放射科病例二患者，男，31岁职业：汽车修理工入院日期：2012-4-17主诉：纳差、恶心20天，皮肤粘膜黄染并尿黄2周，加重4天ogo河南省人民医院放射科现病史患者20天前无明显诱因出现纳差、乏力、腹胀，当地医院检查HBsAg阳性，转氨酶明显↑（具体不详），当地治疗一周（具体不详），效差2周前→全身皮肤粘膜黄染，腹胀，食欲减退，伴有腹泻，无发热、呕吐，无便血及神志不清，4天前黄疸明显加重，并予口服“拉米夫定”抗病毒治疗，现为求进一步诊治→我院临床以黄疸原因待查收住入院ogo河南省人民医院放射科入院辅助检查2012-4-18血常规：WBC:5.8×109/L,Neu:4.1×109/L,RBC:4.91×1012/L,Hb:141g/L,PLT:90×109/LAFP:141.60ng/ml(0-16)CEA:2.5ng/ml(0-6)ogo河南省人民医院放射科甲功七项T3:1.86ng/ml(0.61-1.81)T4:27.10ug/dl(4.5-10.9)FT3:7.55pmol/L(3.5-6.5)FT4:53.36pmol/L(11.5-22.7)TSH3UL:0.005uIU/ml(0.55-4.78)ATG-Ab:46.0U/ml(0-60)TPO-Ab:24.7U/ml(0-60)ogo河南省人民医院放射科肝脏相关实验室检查HBV-M:HBsAg:阳性HBsAb:阳性HBeAg:阳性HBeAb:阴性HBcAb:阳性HBV-DNA:2.55×105IU/ml肝功能：ALT:380U/LAST:299U/LTP:57.8g/LALB:38.1g/LGLO:19.7g/LTBIL:616.7umol/LDBIL:391.4umol/LIBIL:255.3umol/LALP:248U/LGGT:59U/LPA:28mg/LCHE:1.8KU/LTBA:336.3umoL/L自身抗体谱全阴性ogo河南省人民医院放射科2012-4-18:胸部正位片：右侧膈面幕状粘连，请结合临床2012-4-18：ECG:窦性心律，部分导联T波异常ogo河南省人民医院放射科2核医学科检查甲状腺Ⅱ度肿大，心率90次/分印象：甲亢合并肝损伤2012-4-20甲状腺摄131碘率减低ogo河南省人民医院放射科内分泌科会诊意见考虑:1.亚急性甲状腺炎致肝功损害可能性大；2.乙型病毒性肝炎建议：继续应用心得安治疗，暂可不用抗甲状腺药物；激素应用：一方面减轻甲状腺破坏，另一方面，可治疗淤胆性肝损害。ogo河南省人民医院放射科治疗方案2012-4-25：甲泼尼松龙：80mg2012-4-26开始口服甲泼尼龙片8mg,tid,po5-12甲泼尼松龙12mg,qd,poogo河南省人民医院放射科应用激素等综合治疗后（2012-5-1）甲功五项较2012-4-18好转T3:0.36ng/ml(0.61-1.81)T4:4.5ug/dl(4.5-10.9)FT3:2.39pmol/L(3.5-6.5)FT4:11.42pmol/L(11.5-22.7)TSH3UL:0.003uIU/ml(0.55-4.78)AFP:244.8ng/mlogo河南省人民医院放射科2012-5-8病情变化出现发热，最高38.5℃TSH持续降低，FT3、FT4降低，考虑甲状腺功能减退加用小剂量左甲状腺素治疗。继续血浆吸附治疗5-8CT发现异常ogo河南省人民医院放射科ogo河南省人民医院放射科ogo河南省人民医院放射科ogo河南省人民医院放射科ogo河南省人民医院放射科当时我们的抗感染治疗方案2012-5-9——2012-5-21口服伏立康唑片200mg,bid,po2012-5-13——2012-5-21哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗ogo河南省人民医院放射科5-18复查CTogo河南省人民医院放射科抗真菌药物应用2012-5-9——2012-5-21口服伏立康唑片200mg,bid,po2012-5-13——2012-5-21哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗5-21——5-31伏立康唑针200mg(威凡)，ivgtt,q12h联合替考拉宁针ogo河南省人民医院放射科2012-5-29影像学意见1、双肺多发团块、空洞；2、左下肺炎症；3、左侧气胸；4、左侧肋膈角稍钝；请结合临床及其他相关检查。ogo河南省人民医院放射科肺穿刺活检ogo河南省人民医院放射科HE染色（肺结节穿刺）ogo河南省人民医院放射科六胺银染色（肺结节穿刺）ogo河南省人民医院放射科（肺结节穿刺）真菌感染，形态学符合曲霉菌感染。病理诊断ogo河南省人民医院放射科继续抗真菌药物应用5-31——6-14卡泊芬净针治疗6-14口服伊曲康唑序贯治疗ogo河南省人民医院放射科治疗后复查（6-26）ogo河南省人民医院放射科病例三患者，男，45岁职业：农民现病史：肝硬化患者，入院治疗肝硬化过程中2014-12-23日患者突然出现发热39.5°、咳嗽及咯血相关实验室检查：血象WBC:20.5×109/L，CRP151.6mg/LPCT0.65ng/mlG实验45pg/ml、GM实验0.35pg/mlogo河南省人民医院放射科2014-12-252020/4/1933ogo河南省人民医院放射科治疗方案因炎性指标高，考虑细菌感染，应用亚胺培南抗细菌治疗治疗5天后，病人症状加重ogo河南省人民医院放射科2014-12-302020/4/1935ogo河南省人民医院放射科病情变化过程会诊意见（2015-1-1）：双肺弥漫性结节、小空洞及结节乳晕征，病变较2014-12-25片加重，考虑侵袭性曲霉菌感染。治疗：应用威凡针（伏立康唑）规范治疗，首剂加倍400mg，第二天起200mg2015-1-4出现头痛、呕吐症状，建议MRI检查ogo河南省人民医院放射科2015-1-5MRI2020/4/1937ogo河南省人民医院放射科2015-1-1应用伏立康唑治疗后，发热、咳嗽及咯血症状逐渐好转2015-1-5出现右眼视物模糊2015-1-8日右眼失明ogo河南省人民医院放射科2015-1-6CT2020/4/1939ogo河南省人民医院放射科2015-1-9眼部摘除术后曲菌病原学检测2020/4/1940ogo河南省人民医院放射科2015-1-15MRI2020/4/1941ogo河南省人民医院放射科治疗结果2015-1-20病人症状、体征及影像学均明显情好转出院治疗：采用威凡片口服一月序贯治疗ogo河南省人民医院放射科病例四患者，男，23岁急性髓性白血病患者ogo河南省人民医院放射科急性髓性白血病2013-04-262013-9-122013-7-172013-8-132020/4/1944ogo河南省人民医院放射科2013-9-28粒细胞缺乏2周患者出现发热2013-9-28CT检查ogo河南省人民医院放射科2013-09-282020/4/1946ogo河南省人民医院放射科2013-10-152020/4/1947ogo河南省人民医院放射科治疗过程2013-10-16开始应用伏立康唑规范治疗治疗一月后病情逐渐好转，但仍有发热2013-11-27复查CTogo河南省人民医院放射科2013-11-272020/4/1949ogo河南省人民医院放射科治疗过程2013-11-28开应用伏立康唑联合卡泊芬净规范治疗2014-2-1症状消失，改用伏立康唑片序贯治疗2014-3-15复查CTogo河南省人民医院放射科2014-03-152020/4/1951ogo河南省人民医院放射科病例五患儿，女，5月现病史：无明显诱因（后来一再追问病史，家属诉睡了3天潮湿有霉味的褥子）出现寒战、高热实验室检查：多次WBC均超过5万，多次CRP及PCT均显著增高，多次G试验及GM试验均为阴性（低于60及0.5）临床：应用亚胺培南联合替考拉宁抗细菌治疗ogo河南省人民医院放射科2015-12-31CT2020/4/19ogo河南省人民医院放射科2016-1-8CT2020/4/19ogo河南省人民医院放射科2016-1-152020/4/19ogo河南省人民医院放射科2016-1-17我们给患儿穿刺活检，穿刺病理考虑炎症，涂片为炎症，穿刺组织条细菌培养5天后无异常2016-1-25号痰结果烟曲菌即刻应用威凡（伏立康唑）治疗ogo河南省人民医院放射科治疗近一月后复查CT（2016-2-14）2020/4/19ogo河南省人民医院放射科继续采取各种治疗方式抗真菌治疗4-7出院2020/4/19ogo河南省人民医院放射科2016-05-1复查CT2020/4/19ogo河南省人民医院放射科病例六患者，男，48岁，糖尿病患者，出租车司机现病史：开一白天出租车后，晚上喝酒4两，和朋友打麻将至凌晨3天，第二天出现咳嗽，第三天寒战、高热第四天（2015-5-26）入住我院ICU，CT检查ogo河南省人民医院放射科2015-5-262020/4/1961ogo河南省人民医院放射科治疗方案及过程2015-5-26ICU即刻给予抗细菌、抗真菌及抗病毒治疗2015-6-3床旁支气管镜检查发现烟曲菌2015-6-4改用抗真菌治疗治疗10天后复查CTogo河南省人民医院放射科2015-06-06继续应用威凡抗真菌治疗2020/4/1963ogo河南省人民医院放射科治疗33天后（2015-7-9）复查2020/4/1964ogo河南省人民医院放射科经验和体会肺部侵袭性曲霉菌病（IPA）的临床及影像学表现均非常复杂、诊疗难度大那么我们该如何去诊断呢？？ogo河南省人民医院放射科诊断思路及方法之一：了解真菌感染的相关知识了解真菌病的发生条件：①真菌的特性和接触数量；②宿主的免疫状态；③环境条件影响宿主与真菌之间的关系。了解宿主因素：①基础疾病影响：常见的有结核、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良、烧伤、严重的创伤、肝硬化、血液系统疾病及慢阻肺等；②长期大量使用广谱抗生素；③使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、放化疗后、器官移植、气管插管等；④获得性免疫缺陷综合征对于无宿主因素患者：需要了解是否有接触大量真菌的病史，比如隧道工、拆房、蔬菜大棚种植户、接触大量霉烂物质等2020/4/1966ogo河南省人民医院放射科诊断思路及方法之二：曲菌相关的检查G实验或/和GM实验：尤其GM实验曲霉菌的病原学证据：包括各种培养、涂片及病理学证据。其中培养有：痰培养、血培养、组织培养、灌洗液培养、分泌物及排泄物培养、胸腔积液培养等等；涂片：常有支气管灌洗液、支气管活检、穿刺活检组织；病理学：常常是经支气管镜活检及穿刺活检的组织影像学检查：HRCT平扫、HRCT增强、CTPA以及HRCT复查，尤其影像学复查尤为重要2020/4/1967ogo河南省人民医