新生儿败血症

新生儿败血症（NeonatalSepticemia）发病率约占活产婴儿的1%～10%极低体重儿可高达164‰发病高危新生儿新生儿败血症败血症高危因素：早产儿极低体重儿侵入性检查，操作经验性联合应用多种抗生素败血症-死亡率发展中国家：9.8~12%LOS47.5%VOSEOS(P0.01)发达国家:total5.3%足月儿3.1%低体重儿10.9%EOSLOS病原学国内：葡萄球菌大肠杆菌G－杆菌、条件致病菌国外：B组链球菌（GBS）大肠杆菌新生儿败血症败血症：病原-发达国家发达国家：金葡菌40%大肠杆菌27%克雷白杆菌15%（J.Commu.Dis,99)败血症：病原-发达国家EOS：大肠杆菌、李斯特假单孢菌、脑膜炎双球菌、肠球菌、GBSLOS：金葡菌（凝固酶阴性）流感嗜血杆菌败血症（病原-发展中国家）VEOS:病原:克雷白杆菌为主，大肠杆菌，肠球菌早产儿和出生体重2000克败血症（病原-发展中国家）VEOS:病原:克雷白杆菌为主，大肠杆菌，肠球菌早产儿和出生体重2000克败血症：病原-发展中国家EOS：革兰氏阳性=革兰氏阴性LOS：革兰氏阳性菌为主金葡菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、GBS、肠球菌、表皮葡菌•新生儿免疫特点：非特异性免疫屏障功能差补体激活能力差中性WBC量少、功能差白介素低、细胞因子少新生儿败血症•新生儿免疫特点：特异性免疫IgG、A、M功能T、B细胞功能新生儿败血症感染途径途径：1．宫内感染2．产时感染3．生后感染社区获得性医院内感染新生儿败血症临床表现1．全身症状：“六不”不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增、黄疸不退。2.局灶症状：脐炎、皮肤疖肿、睑缘炎、中耳炎、甲沟炎等。新生儿败血症临床表现3.中毒症状：休克、肝脾肿大、瘀点、腹胀、贫血4.合并症：脑膜炎、肺炎、腹膜炎、尿路感染、硬肿症、DIC、中毒性心肌炎新生儿败血症实验室检查一.外周血象二.急相反应蛋白：CRP三.病原菌培养1.血2、感染灶3.脑脊液4.尿液四.胸片新生儿败血症治疗一．抗生素应用1.合理选择抗生素2.早期、足量、静脉给药3.疗程：G+菌2周；G-菌3周一般为7～14天；重症和化脑可延长疗程新生儿败血症治疗二．支持疗法1.补液、纠酸，维持电解质及酸碱平衡2.保证热卡供给3.保暖4.纠正低氧血症5.免疫疗法：静脉丙球（IVIG）新生儿败血症治疗三.和并症治疗休克DIC硬肿呼衰惊厥黄疸局部病灶处理新生儿败血症新生儿败血症诊疗方案中华医学会儿科分会新生儿学组一、诊断•(一)易感因素•(二)病原菌•(三)临床表现•(四)实验室检查•(五)诊断标准(一)易感因素1.母亲的病史:母亲妊娠及产时的感染史(如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等),母亲产道特殊细菌的定植,如B组溶血性链球菌(GBS)、淋球菌等。2.产科因素:胎膜早破,产程延长,羊水混浊或发臭,分娩环境不清洁或接生时消毒不严,产前、产时侵入性检查等。3.胎儿或新生儿因素:多胎,宫内窘迫,早产儿、小于胎龄儿,长期动静脉置管,气管插管,外科手术,对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等,新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因一、诊断(二)病原菌•我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主•凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)主要见于早产儿,尤其是长期动静脉置管者•金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染•产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性(G-)菌较常见•气管插管机械通气患儿以G-菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌等多见一、诊断(三)临床表现1.全身表现:(1)体温改变:可有发热或低体温(2)少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢(3)黄疸:有时是败血症的惟一表现,严重时可发展为胆红素脑病(4)休克表现:四肢冰凉,伴花斑,股动脉搏动减弱,毛细血管充盈时间延长,血压降低,严重时可有弥漫性血管内凝血(DIC)一、诊断2.各系统表现:(1)皮肤、粘膜:硬肿症,皮下坏疽,脓疱疮,脐周或其他部位蜂窝织炎,甲床感染,皮肤烧灼伤,瘀斑、瘀点,口腔粘膜有挑割损伤。(2)消化系统:厌食、腹胀、呕吐、腹泻,严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎(NEC),后期可出现肝脾肿大。(3)呼吸系统:气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停。(4)中枢神经系统:易合并化脓性脑膜炎。表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高等。一、诊断2.各系统表现:(5)心血管系统:感染性心内膜炎、感染性休克(6)血液系统:可合并血小板减少、出血倾向(7)泌尿系统感染(8)其他:骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等(四)实验室检查1.细菌学检查:•(1)细菌培养:尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养,疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养,有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做L型细菌培养。怀疑产前感染者,生后1h内取胃液及外耳道分泌物培养,或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养•(2)病原菌抗原及DNA检测:用已知抗体测体液中未知的抗原,对GBS和大肠杆菌K1抗原可采用对流免疫电泳,乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验(ELISA)等方法,对已使用抗生素者更有诊断价值;采用16SrRNA基因的聚合酶链反应(PCR)分型、DNA探针等分子生物学技术,以协助早期诊断一、诊断2.非特异性检查:•(1)白细胞(WBC)计数:出生12h以后采血结果较为可靠。WBC减少(5×109/L),或WBC增多(≤3d者WBC25×109/L;3d者WBC20×109/L)•(2)白细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞(immature/totalneutrophils,I/T)≥0.16•(3)C反应蛋白(CRP):为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目,炎症发生6～8h后即可升高,≥8μg/ml(末梢血方法)。有条件的单位可作血清前降钙素(PCT)或白细胞介素6(IL-6)测定•(4)血小板≤100×109/L•(5)微量血沉≥15mm/h一、诊断(五)诊断标准1.确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条:(1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌;(2)如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。2.临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条:(1)非特异性检查≥2条。(2)血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。一、诊断二、治疗(一)抗菌药物应用(二)清除感染灶(三)保持机体内、外环境的稳定(四)增加免疫功能及其他疗法(一)抗菌药物应用1.一般原则:2.主要针对G+菌的抗生素:3.主要针对G-菌的抗生素:4.针对厌氧菌:5.其他广谱抗生素:二、治疗1.一般原则:(1)临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本,不需等待细菌学检查结果,即应及时使用抗生素（早用药）(2)根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性(G+)菌又针对革兰阴性(G-)菌的抗生素,可先用两种抗生素,但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素（广谱）(3)一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好,虽药敏结果不敏感,亦可暂不换药（有针对性）(4)一般采用静脉注射,疗程10～14d。合并GBS及G-菌所致化脓性脑膜炎(简称化脑)者,疗程14～21d(足疗程)二、治疗2.主要针对G+菌的抗生素:(1)青霉素与青霉素类:如为链球菌属(包括GBS、肺链、D组链球菌、粪链等)感染,首选青霉素G。对葡萄球菌属包括金葡菌和CNS,青霉素普遍耐药,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林等(2)第一、二代头孢菌素:头孢唑啉为一代首选，主要针对G+菌,不易进入脑脊液头孢拉定对G+和G-球菌作用好,对G-杆菌作用较弱头孢呋辛为二代中常用,对G+菌比一代弱,但对G-及β-内酰胺酶稳定性强,故对G-菌更有效(3)万古霉素:作为二线抗G+菌抗生素,主要针对MRSA二、治疗3.主要针对G-菌的抗生素:(1)第三代头孢菌素:优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低,极易进入脑脊液,常用于G-菌引起的败血症和化脑,但不宜经验性地单用该类抗生素,因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱,对肠球菌完全耐药。常用:头孢噻肟、头孢哌酮(不易进入脑脊液)、头孢他啶(常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑)、头孢曲松(可作为化脑的首选抗生素,但新生儿黄疸时慎用)(2)哌拉西林:对G-菌及GBS均敏感,易进入脑脊液(3)氨苄西林:广谱,但因对大肠埃希菌耐药率太高,建议对该菌选用其他抗生素(4)氨基糖苷类:主要针对G-菌,对葡萄球菌灭菌作用亦较好,但进入脑脊液较差。阿米卡星因对新生儿易造成耳毒性、肾毒性,如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用,不作为首选,并注意临床监护。奈替米星的耳肾毒性较小(5)氨曲南:为单环β-内酰胺类抗生素,对G-菌的作用强,β-内酰胺酶稳定,不良反应少二、治疗4.针对厌氧菌:甲硝唑5.其他广谱抗生素:(1)亚胺培南+西司他丁:为新型β内酰胺类抗生素(碳青霉烯类),对绝大多数G+及G-需氧和厌氧菌有强大杀菌作用,对产超广谱β2内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性,常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障,且有引起惊厥的副作用,故不推荐用于化脓性脑膜炎(2)帕尼培南+倍他米隆:为另一种新型碳青霉烯类抗生素,抗菌谱与亚胺培南+西司他丁相同(3)环丙沙星:作为第三代喹诺酮药物,对G-杆菌作用超过第三代头孢和氨基糖苷类抗生素,对MRS、支原体、厌氧菌均有抗菌活性,是作为同类药物的首选。当其他药物无效并有药敏依据时可用该药(4)头孢吡肟:为第四代头孢菌素,抗菌谱广,对G+及G-均敏感,对β2内酰胺酶稳定,且不易发生耐药基因突变,但对MRS不敏感二、治疗脐炎局部用3%过氧化氢、2%碘酒及75%酒精消毒,每日2～3次皮肤感染灶可涂抗菌软膏口腔粘膜亦可用3%过氧化氢或0.1%～0.3%雷佛尔液洗口腔,每日2次二、治疗(二)清除感染灶(三)保持机体内、外环境的稳定如：注意保暖、供氧、纠正酸碱平衡失调,维持营养、电解质平衡及血循环稳定等。(四)增加免疫功能及其他疗法早产儿及严重感染者可用静注IVIG200～600mg/kg,每日1次,3～5天。严重感染者尚可行换血疗法。二、治疗国际儿科脓毒症定义•儿童感染(infection)•脓毒症(sepsis)•严重脓毒症(severesepsis)•脓毒性休克(septicshock)•器官功能障碍(organdysfunction)全身炎症反应综合征(SIRS)·中心温度3815℃或36℃·心率心动过速,平均心率同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激);或不可解释的持续性增快超过0.5～4h。或1岁出现心动过缓,平均心率同年龄组正常值第10百分位以下(无外部迷走神经刺激及先天性心脏病亦未使用β阻滞剂药物);或不可解释的持续性减慢超过0.5h·平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上;或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)·白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症);或未成熟嗜中性粒细胞10%儿童感染(infection)存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)的感染;或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、X摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)脓毒症(sepsis)SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果严重脓毒症(severesepsis)脓毒症+下列之一:心血管功能障碍;急性呼吸窘迫综合征;2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克(septicshock)脓毒症并心血管功能障碍各年龄特定生理参数器官功能障碍(organdysfunction)•心血管功能障碍1h内静脉输入等张液体≥40ml/kg仍有:血压下降且该年龄组第5百分位或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下或需用血管