新生儿黄疸的诊断和治疗(2015-4-30-)

新生儿黄疸的诊断和治疗新生儿黄疸新生儿黄疸是新生儿期最常见的，需要评估和处理的临床问题。美国新生儿每年因新生儿黄疸在住院人数较10年前增加了160%。新生儿黄疸是一个公共卫生问题。SchwartzHPPediatrEmergCare.2011Sep;27(9):884-9.两个值得关注的问题新生儿黄疸的诊断和治疗存在着两种特殊的状态。担心及顾虑而出现过度诊断和过度治疗的现象。认识不足，出现延误诊断并因未能得到及时治疗而导致核黄疸。新生儿黄疸的诊断胆红素接近或超过12.9mg/dl，作为病理性黄疸的指标之一。都要接受各种治疗。正常足月新生儿胆红素12.9mg/dl，有50%以上找不到病因,没有任何临床症状。高危人群中,未达到传统病理性黄疸的胆红素水平也有形成胆红素脑病的可能。几个基本概念新生儿高胆红素血症很难用一个界值来划分生理性黄疸和非生理性黄疸。高胆红素血症与胆红素脑病之间,没有固定的、精确的界限。最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依据胎龄、日龄、出生体重的干预值。几个基本概念•胆红素脑病的高危因素：溶血、早产、窒息、缺氧、酸中毒、感染、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖。•NICU中没有生理性黄疸。新生儿黄疸的诊断我们尚缺乏稳定性较好又具有可操作性检测游离胆红素的方法，可能会影响对治疗时间和治疗方法的选择。启动治疗的标准应该是依据新生儿病史、体格检查和实验室检查而制定的个体化治疗策略和开始治疗的标准。新生儿黄疸的诊断血浆胆红素水平是判断胆红素脑病风险的重要指标，但不是唯一标准。是否会增加胆红素脑病的风险应该关注的是否存在形成胆红素脑病的高危因素。另外，高水平胆红素持续的时间以及胆红素在体内的分布是判断是否会形成胆红素脑病的重要因素。OutcomeamongNewbornswithTotalSerumBilirubinLevelsof25mgperDeciliterorMore背景：与新生儿高胆红素水平相关的神经系统发育危险尚未完全确定。方法：140名，新生儿期Bil25mg/dl。对照：随机419/106627足月新生儿转归数据：电子病历，访视、调查问卷、盲法神经发育评估。NEnglJMed2006;354:1889-900.May4,2006ThomasBNewmanM.D.M.P.HOutcomeamongNewbornswithTotalSerumBilirubinLevelsof25mgperDeciliterorMore结果：130/140，Bil:25-29.2mg/dl;10/140,Bil:30mg/dl;136例接受光疗，5例换血。随访：BIL:132/140例（94%）2岁；对照：327/419例（89%）2岁；包括：Bil:82/140（59%）平均年龄5.1岁对照：168/419例（40%）NEnglJMed2006;354:1889-900.May4,2006OutcomeamongNewbornswithTotalSerumBilirubinLevelsof25mgperDeciliterorMore结果：研究对象中无核黄疸病例。认知测试两组无差异。体检发现神经系统异常或可疑异常两组无差异。（P=0.05)Bil:14(17%)vs对照组48（29%）父母发现并报告行为问题两组无差异。NEnglJMed2006;354:1889-900.May4,2006OutcomeamongNewbornswithTotalSerumBilirubinLevelsof25mgperDeciliterorMore结论：发生高胆红素血症的足月或接近足月儿，如果接受光疗，在本研究范围内血清胆红素水平与不良神经发育的转归无相关性。NEnglJMed2006;354:1889-900.May4,2006NeonatalHyperbilirubinemiaWhataretherisks?但最高水平只略高于≥25mg/dl（25-26.9），虽然所有被研究者的血清胆红素水平≥25mg/dl，几乎所有光疗有效（只有5例换血）。3/4，25mg/dl持续时间6hr.1/2，20mg/dl持续时间24hr.如果不存在高危因素，20-25mg/dl是安全。不应该将轻度认知、行为或运动障碍归于高胆红素血症。NEnglJMed2006,354:1947-8May4,2006NeonatalHyperbilirubinemiaWhataretherisks?AAP:对高胆红素血症进行治疗，25mg/dl。高危因素在25mg/dl发生核黄疸中起一定作用。存在高危因素时应降低启动治疗的标准。核黄疸调查：90/116例，BIL30mg/dl,76/116例，BIL35mg/dl。估计：1/700，25mg/dl，1/10000，30mg/dl，完全可预防的核黄疸仍在发生，必须高度警惕。NEnglJMed2006,354:1947-8May4,2006高胆红素血症定义Maisels将高胆红素血症定义为胆红素大于第95百分位的小时-胆红素值。重度342μmol/L(20mg/dl)，极重度428μmol/L(25mg/dl）但324μmol/L(20mg/dl)是否一定会发生胆红素脑病一定是因人而异。有高危因素者一定要积极干预，不具备高危因素应该密切监测，不具备检测条件时可放宽干预指正。Pediatrics，2006，118:805-807.新生儿黄疸小时胆红素列线图胆红素脑病与核黄疸急性胆红素脑病生后1周内由于胆红素的毒性作用引起的临床症状。核黄疸胆红素毒性作用引起的慢性和永久性的损害。胆红素进入血脑屏障的危险因素游离胆红素水平毛细血管内皮的表面积和通透性胆红素通过毛细血管床的时间（游离）胆红素与白蛋白的分离率脑血流量Pediatrics2006.feb117（2）474-4581955-1999年英文报告核黄疸病例的胆红素峰值高胆红素病例例数胆红素mg/dl(μmol/L)胆红素均值特发性高胆红素血症2123.0-49.7（393-850）37.0（633）败血症/感染1314.5-47.8（248-818）31.8（544）新生儿血型不合溶血症5217.7-51.0（303-872）32.0（547）Pediatrics2006.feb117（2）474-4581991-2002年111例重新住院的核黄疸总胆红素水平高胆红素病例例数胆红素mg/dl(μmol/L)胆红素均值特发性高胆红素血症3920.7-52.0（354-889）36.7（628）败血症/感染521.5-48.0（368-821）30.1（515）G6PD2425.6-54.0（438-924）39.7（679）溶血2225.0-59.9(428-1024)38.9(665)产伤1823.8-53.9（407-922）34.5（592）其他340.3-49.0（689-838）43.1（737）总共病例11120.7-59.5（354-1024）38.1（652）无后遗症核黄疸725.6-36.0（438-615）29.3（501）Pediatrics2006.feb117（2）474-458PediatricClinicsofNorthAmerica-Volume56,Issue3(June2009)1965-2002核黄疸患儿，早期母乳喂养和住院时间分析关于过度治疗过度治疗包括过度口服药物治疗和过度光疗。一些药物对新生儿黄疸的治疗尚缺乏足够的科学依据，甚至有些药物治疗还会产生某些负面影响，过度治疗可能会对新生儿造成伤害。光疗虽然是治疗新生儿黄疸相对安全有效的方法，但过度应用也会产生不应发生的某些负面影响，并给家长造成心理和经济上的负担。避免过度治疗的关键是需要便捷、准确的检测手段和规范的监测程序和方法。在进行诊断和治疗时一定要个体化。延误诊治导致核黄疸的严重问题尽管光疗和换血技术在各级分娩医疗机构得到广泛的应用，对于预防核黄疸起到了积极的作用。核黄疸无论在发达国家还是在发展中国家始终在不断发生甚至部分地区还在增加。亚裔黄种人比较其他人种是新生儿高胆红素血症的高发人群。美国2004年新生儿黄疸管理指南中将亚裔人群列为新生儿高胆红素血症的高危因素之一。延误诊治导致核黄疸的严重问题发展到核黄疸已经不是仅是Rh溶血病足月儿或者晚期早产儿出院时被认为是“健康新生儿”出院后再次返回门诊或急诊。已经形成严重的高胆红素血症。胆红素脑病是一个非常容易控制的疾病，关键在于对出生后和出院后的新生儿进行胆红素的密切监测。延误诊治导致核黄疸的严重问题基层医疗机构的核黄疸仍然是一个非常严峻的问题。尤其在医疗资源匮乏的农村，由于未能得到及时的监测和治疗，加之家长和其他家庭成员对新生儿健康知识了解甚少，以及对急性胆红素脑病临床表现认识不足或缺乏经验延误了治疗的最佳时机，导致核黄疸的发生，给家庭和社会造成了不可弥补的损失。国内胆红素脑病流行病学调查浙江省儿童医院2009年一项流行病学调查26家医院中有343例高胆红素脑病。这些患儿中绝大部分为足月新生儿，占到83.4%。平均住院日龄为7±5天。中枢神经系统症状出现的时间为2.8±2.2天。其中母乳喂养占到42.6%。国内胆红素脑病流行病学调查湖南省儿童医院在2009年收治2415例新生儿黄疸病人。有1091例在就诊时胆红素水平已经超过20mg/dl,占到45.1%。有602例胆红素水平25mg/dl占24.9%。有332例胆红素30mg/dl，占13.2%。国内胆红素脑病流行病学调查在石家庄某医院七年中收治的158例新生儿高胆红素血症病人中有25例出现胆红素脑病，平均峰值32±10.24mg/dl这些病人一半以上来自农村。出生后及出院后均缺乏对胆红素监测，家长及家庭其他成员又缺乏对高胆红素血症的认识，往往就诊已晚，失去了最佳的治疗时机。常见核黄疸的高危因素生后48小时内出院的新生儿，出院后没有进行胆红素监测和随访。尤其是胎龄在35-37周的近足月儿。生后第一个24小时内出现黄疸未对胆红素水平监测的新生儿。对存在高胆红素血症的危险因素缺乏认识。对新生儿黄疸临床表现的严重性缺乏认识。尽管已经发现明显的黄疸和开始光疗，但未对血清胆红素进行持续的测定。家长忽视早期严重黄疸的临床表现，如喂养困难、缺乏活力等。M.JeffreyMaisels（2001）常见核黄疸的高危因素提出高胆红素血症的有两个明确的危险因素：晚期早产儿和生理性体重丢失较多的母乳喂养儿。其他包括G6PD、ABO溶血、东亚种族、生后24h内出现黄疸、头颅血肿和前一胎接受光疗者。胆红素≥25mg/dl的病人中88%至少有2项危险因素。43%至少有3项危险因素。在胆红素≥20mg/dl的病人中58%至少有2项危险因素。早产儿和近足月的早产儿的黄疸越来越引起人们的重视。PediatricClinicsofNorthAmerica-Volume56,Issue3(June2009)高胆红素血症的危险因素由于社会和经济因素早出院已经成为惯例早出院的一部分新生儿发展成严重的黄疸和核黄疸。往往这些人出院时不具有形成高胆红素血症的高危因素。Romagnolietal.ItalianJournalofPediatrics2012,38:6不同时段的曲线下面积告知家长发展成高胆红素血症的影响因素。如何观察新生儿黄疸如果可疑黄疸应该怎么办生后24h内出现黄疸应尽快就医发现尿液变深或大便变白很重要新生儿黄疸是常见症状，通常暂时而无害母乳性黄疸通常能继续哺乳，不必担心。ClinicalGuidelineMay2010FundedtoproduceguidelinesfortheNHSbyNICE所有新生儿应关注有可能发展成高胆红素血症：胎龄在38周以下前一胎增需要光疗母亲