ERAS液体治疗-郑州

加速康复外科中的液体治疗解放军总医院麻醉手术中心米卫东目录认识加速康复外科术前和术后的液体治疗术中目标导向液体治疗关注点与小结目录认识加速康复外科术前和术后的液体治疗术中目标导向液体治疗关注点与小结加速康复外科（ERAS）HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.哥本哈根大学H.Kehlet教授被誉为“加速康复外科”之父围手术期处理中采用一系列循证医学证据为优化的措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复加速康复外科的内涵EnhancedRecoveryAfterSurgeryERAS®“TheimmediatechallengetoimprovingthequalityforsurgicalcareIsnotdiscoveringnewknowledge,butratherhowtointegratewhatWealreadyknowintopractice.”____UrbachDR,Baxter,BMJ2005为了改进外科医疗的质量，ERAS直接挑战的不是探索新知识，而是探讨如何将人们已熟知的理念应用于实践ERAS的内涵加速康复外科的要点要点减少并发症缩短住院时间减少创伤应激促进器官功能早期康复加速康复在围术期的综合应用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前措施术后措施术中措施•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防性镇痛•术中液体治疗•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉实施•术后镇痛•早期活动•补液量与途径•经口营养支持•防治恶心呕吐加速康复外科的专科现状术型住院时间胆囊切除术80%术后当日开腹子宫切除术2天阴道子宫切除术术后当日子宫镜检查门诊手术开颅手术40%24小时乳房切除术90%＜1天肺切除术约1天结肠切除术2-3天术型住院时间腹股沟疝修补术1.5-6小时结肠造口还纳术2-3天复杂盆腔结直肠手术3-6天直肠脱垂80%＜24h全肾切除1-2天腹主动脉瘤切除术3天甲状旁腺手术90%当日前列腺切除术75%1天ERAS理念已在许多择期手术中取得成功目录认识加速康复外科术前和术后的液体治疗术中目标导向液体治疗关注点与小结避免术前容量不足禁食时间10h、禁饮时间6h会导致患者口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应，接台手术患者禁食水的时间可能超过14h•酌情放宽术前禁食水时间•某些手术可不用灌肠导泻•避免入手术室后冲击补液适量饮水稀释胃酸刺激胃排空避免造成容量不足电解质紊乱减少心房利钠肽的冲击性分泌胃肠活动紊乱、病态肥胖等仍需严格禁食水降低胰岛素抵抗手术创伤可导致术后产生胰岛素抵抗，尤其在术后第1~2天表现较为强烈，术前禁食水加重胰岛素抵抗的发生，增加手术代谢性应激•在禁食的早期及时补充葡萄糖•术前2h饮用碳水化合物的饮品防止脂肪分解产生酮症酸中毒增加组织修复和抗感染的能力术前2h饮用清液(含碳水化合物)400ml术后容量管理避免术后在病房的盲目补液术后第1天鼓励少量口服清流质术后3-4天即可恢复口入半流饮食适时减少或停止静脉输液，以利胃肠道功能恢复术前术后液体管理常被忽视，但贯穿整个围术期的液体科学管理至关重要目录认识加速康复外科术前和术后的液体治疗术中目标导向液体治疗关注点与小结开放式液体治疗的不良预后传统液体治疗模式手术期液体总量：术前缺失量、生理需要量、术野蒸发量、尿量、失血量、第三间隙丢失量容量的超负荷及血管内静水压升高，导致脑利钠肽的释放，破坏毛细血管内皮绒毛层•组织水肿•损害氧合•影响心、肺、胃肠道功能BrJAnaesth.2006;97:755.BrJAnaesth.2012;109:69.BrJAnaesth.2002;89:622。第三间隙误区通常的观点认为丢失的液体到了“第三间隙”所以希望通过术中大量补液纠正造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况：高血容量低血容量炎症反应开放输液仅关注了容量不足，却忽略了液体超负荷引起的损伤限制性液体治疗的不良预后否定手术中“第三间隙丢失”的存在以生理需要和围术期显性丢失作为液体输入的依据，并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量过于严苛的液体输入，会导致组织灌注不足，还会破坏毛细血管屏障，也是临床不良预后的重要原因造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况：低血容量高血容量炎症反应曲线A代表假设风险曲线，虚线B代表干与湿的区分线虚线C代表“优化与非优化”的区分线BrJAnesth，2006.Dec;97(6):755-7干与湿均是不良预后的主因第三间隙的形成--血管内皮多糖蛋白复合物损伤减少血管内皮及多糖蛋白复合层损伤，避免第三间隙形成•内皮表层的多糖蛋白复合物（糖肽、糖蛋白或蛋白聚糖）是液体的跨膜通路的第一屏障•炎症--多糖蛋白复合物损伤、脱落•缺血--多糖蛋白复合物损伤、脱落•液体超负荷--利钠肽增加--破坏多糖蛋白复合物层的完整性•通透性增加—医源性第三间隙液体治疗的原则：给予需要液体的机体输液液体输入—前负荷增加—心输出量增加（液体反应性）—组织灌注增加—组织氧合改善利用易于测定、并能特异地显示容量状态、预测液体反应性的监测指标实施个体化的目标导向液体治疗科学实施液体治疗—目标导向左室前负荷每搏量（SV）液体治疗的最佳点，应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处使SV恰好初始处于最佳值Frank-StarlingCurveFrank-StarlingCurve左室舒张末容积每搏量（SV）几乎无变化SVV增大，说明左室功能曲线处于陡峭段，也预示扩容治疗会取得良好的效果机械通气致每搏量变异衍生出的容量监测指标左心室每搏量变异脉搏轮廓分析SVV(PiCCO-SVV)脉搏波形分析SVV(APCO-SVV)无创技术（LiDCO）-SVV动脉脉压变异(PPV)脉搏波形变异(PWV,PVI)腹主动脉血流速度变异降主动脉血流速度变异每搏量变异(SVV)用于预测液体反应性SVV的监测手段经食道超声及经食道超声多普勒PiCCO技术(经肺热稀释+脉搏轮廓分析)FloTrac技术(脉搏波形分析)LiDCO技术(有创和无创)每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者–SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性–SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean100%每搏量变异(SVV)的准确性研究•SVV及PPV作为非停跳冠脉搭桥患者液体治疗反应的预测指标•麻醉后20min内输入万汶10ml/kg•根据输液后SVI是否增加≥25%,将患者分为有反应组和无反应组•根据输液前SVV与PPV的值,计算其对输液后SVI反应的预测能力(ROC曲线)HoferCKetal,Chest2005;128:848-854液体治疗反应的预测：ROC曲线下面积预测SVI变化≥25%AUC=0.5,预测性不佳；AUC=1.0预测性佳每搏量变异(SVV)准确性研究•研究对象：全麻下腹膜后肿瘤切除术患者55例•6%羟乙基淀粉溶液7ml/kg，15-20min内输完•输液前即刻及输液后即刻--SVV、PPV、SV、SVI、CVP、MAP、HRFuQ,MiWDetal,BioScienceTrends，2012SVV和PVI在原发性腹膜后肿瘤切除术患者预测输液反应的研究•以液体负荷前后CI增加的百分比（△CI）作为划分液体负荷试验阳性与阴性的指标△CI≥15%则被视为液体负荷试验阳性△CI＜15%则被视为液体负荷试验阴性液体负荷有反应组（R组）液体负荷无反应组（NR组）结论SVV的ROC曲线下面积为0.862，明显高于CVP的曲线下面积0.606SVV为预测液体反应性的良好指标SVV预测阈值为13.5%FuQ,MiWDetal,BioScienceTrends，2012•SVV在心功能不全患者的预测能力•病例选择：冠脉架桥术后病人30例•试验组:EF35%•对照组:EF50%•干预措施：万汶10ml/bodymassindex心脏功能不全组SVV基础值与SV变化的相关结论•即使在心脏功能不全的患者，SVV仍可很好地预计液体治疗的反应性•因此，SVV结合CO的即时测定，监测SVV可优化临床液体治疗方案，避免容量不足或过多造成的不良后果（特别在心脏功能异常的患者）Frank-StarlingCurveCON:FluidRestrictionforCardiacPatientsDuringMajorNoncardiacSurgeryShouldbeReplacedbyGoal-DirectedIntravascularFluidAdministrationSpahnDR,AnesthAnalg2006;102:344-346左室舒张末容积动脉脉压变异(PPV、ΔPP)用于预测液体反应性脉压变异（PPV）在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下，一个呼吸周期中脉压的变化应该反映的是每搏量变化败血症致急性循环衰竭患者PPV与液体治疗反应的关系•40例败血症致循环衰竭并行机械通气的患者•扩容治疗(6%贺斯500ml)后16个患者的CI升高15%（反应者），24例患者15%（无反应者）•对扩容有反应者的基础PPV值，明显高于无反应者(24±9vs.7±3%,P0.001)MichardetalAmJRespirCritCareMedVol162.pp134–138,2000PPV曲线下面积＞95%，可较好地预测液体反应性MichardF,etal.RelationbetweenRespiratoryChangesinArterialPulsePressureandFluidResponsivenessinSepticPatientswithAcuteCirculatoryFailure.AmJRespirCritCareMed2000;162:134-138PPV用于指导手术患者的容量干预组手术中始终控制PPV10%Lopesetal.CriticalCare200711:R100doi:10.1186/cc6117手术种类上消化道44肝胆23下消化道810泌尿系统10其它10手术开始时的生理状态心率(/min)66±977±17平均动脉压(mmHg)96±1690±18SpO2(%)97±397±3PPV(%)22±7血红蛋白(g/dl)11.3±2.011.9±2.5C(n=16)I(n=17)术毕生理状态及术中液体输注手术种类和手术开始时患者的生理状态术毕生理状态HR(/min)86±1980±17平均动脉压(mmHg)68±2078±14ΔPP(％)9±1a血红蛋白(g/dl)9.8±1.49.6±1.6液体输注晶体(ml)1,563±6022,176±1,060胶体(ml)02,247±697b红细胞(ml)131±268159±320FFP(ml)035±106输注总量(ml)1,694±7054,618±1,557b输注总量(ml·kg-1·h-1)7±221±8b手术持续时间（h）3.7±1.43.9±2.0C(n=16)I(n=17)入ICU时及24h后血流动力学及其它生理指标C(n=16)I(n=17)入ICU时平均动脉压(mmHg)66±2080±18a心率(/min)90±1885±20乳酸(mmol/l)1.5±1.11.1±0.8入ICU后24h平均动脉压(mmHg)80±1282±11心率(/min)92±2185±18血管活性药物支持(n)82a乳酸(mmol/l)1.9±1.10.7±0.8baP0.05,bP0.01,controlgroupversusinterventiongroup.感染肺炎52腹部感染43呼吸急性肺损伤51心血管心律失常a63低血压113急性肺水肿20凝血功能障碍64肾脏急性肾功能不全1