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人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科中国急性胰腺炎多学科（MDT）诊治共识意见更高更快更强让生命在我们手中延续宁夏医科大学总医院急诊科杜武军2016-4-11～80年代90年代后手术治疗变积极，胰腺切除：死亡率降至40%～50%保守治疗死亡率未下降高达80%～90%手术治疗：死亡率上升非手术治疗+适时的手术治疗：死亡率20%～30%至今新的问题新的探索人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科1984年第一届全国胰腺外科研讨会议讨论SAP；1996年贵州第六届胰腺外科会议上对诊断与分级标准达成了共识；--中华医学会外科学会胰腺学组．急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)．中华外科杂志，1997；35(12)：773；2000年杭州第八届会议上制定草案；--中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治原则草案．中华外科杂志，2001；39(12)：963；2004年威海第十届会议讨论修订；2006年西宁第十一届会议讨论后定稿。--中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治指南．中华外科杂志，2007；45(11)：727；国内历史性会议亚特兰大国际共识的分类和定义的修订--急性胰腺炎分类的再认识重点强调急性胰腺炎是一个不断变化的、动态的过程，在其发展过程中严重程度可发生改变。人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科中国急性胰腺炎诊治指南（2013）——中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013）——中国医师协会急诊医师分会急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2013）——中华中医药学会脾胃病分会急性胰腺炎诊治指南（2014）——中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014）——中国中西医结合学会普通外科专业委员会我国最新指南--规范临床救治人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(草案)。中国医师协会胰腺病学专业委员会（2015）如何解决问题是一种起病急、病情变化快的临床急症。AP患者的首诊通常由急诊科医师完成，早期及时、正确的临床处置可以最大程度地减少胰腺炎症对机体的损伤、缩短病程、改善预后。的诊断临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)。血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值。增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。分类及病情程度分级分级急性胰腺炎预后轻症急性胰腺炎√1-2周康复MAPRanson评分3分APACHE-Ⅱ评分8分BISAP评分3分MCTSI评分4分中重症急性胰腺炎√需持续评估MSAP器官功能障碍48h内自行恢复。Ranson评分≥3分APACHE-Ⅱ评分≥8分BTSAP≥评分3分MCTSI评分≥4分恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘、胰周脓肿等。重症急性胰腺炎√死亡率达36%-50%SAP持续性(48h)器官功能障碍(单器官或多器官)，改良Marshall评分≥2分评分评分呼吸(PaO2/FiO2)循环(收缩压，mmHg)肾脏(肌酐，μmol/L)0分400901341分301~40090(补液后可纠正)134~1692分201~30090(补液后不能纠正)170~3103分101~20090(pH7.3)311~4394分10090(pH7.2)439血AST250U/L250U/L血LDH350U/L400U/L入院48h血HCT下降10%下降10%血BUN上升1.8mmol/L上升0.72mmol/L血钙2mmol/L2mmol/L血PaO28Kpa血BE4mEq/L5mEq/L失液量6L4L体液丢失或隔离=48小时入量-（48小时胃肠减压引流量+48小时尿量+48小时其他引流量）评分项目分值血尿素氮（BUN）25mg/dl受损精神状态(Impairedmentalstatus)Glasgow评分15分全身炎症反应综合症（SIRS）1）T36或38℃2）RR20次/分或PCO232mmHg3）P90次/分4）WBC4000或12000个/mm3；或幼稚中性粒细胞10%有年龄（Age）60岁胸腔积液（Pleuraleffusion）有：正常胰腺0——B：胰腺增大1——C：实质炎症；脂线2——D：单个胰周积液3——E：多个积液或积气4——CT坏死分级33%2——33~50%4——50%6——CT严重性评分（CT分级+CT坏死评分）0~38%3%4~635%6%重症胰腺炎7~1092%17%局部并发症急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰腺脓肿。其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断AP严重程度的依据。人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科全身并发症器官功能衰竭：呼吸衰竭：主要包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)循环衰竭：主要包括心动过速、低血压或休克肾功能衰竭：主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高SIRS全身感染腹腔内高压(intra-abdominalhypertension，IAH)或腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)胰性脑病人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科多学科（ＭＤＴ）建议的设置ＭＤＴ建议:首诊医师对于病情严重程度的判断，尤其是ＳＡＰ的早期识别非常重要，建议尽快完成各项实验室检查和胰腺ＣＴ平扫，建立多学科协调、会诊和转科机制。对于SAP患者，不具备重症监护病房（ICU）条件的单位，建议尽快完善转院治疗。—2周内恢复，CT显示胰周渗出不多，无脏器衰竭，亦无局部或全身并发症，预后较好。MAP病程较短，可分为急性期和恢复期两期。人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科轻症急性胰腺炎的分期治疗急性期治疗（缓解症状，阻止病情加重）：MDT建议：MAP的急性期治疗应采取药物治疗为主的基础治疗，可由首诊医师完成，基本不需要多学科的干预。人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科轻症急性胰腺炎的分期治疗恢复期治疗（寻找病因，防治复发）：我国AP的常见病因依次为胆源性、高脂血症性和酒精性。ERCP相关AP（ERCP术后胰腺炎PEP）需要引起重视。人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科轻症急性胰腺炎的分期治疗恢复期治疗：胆源性胰腺ERCP酒精性胰腺炎补充维生素和矿物质，戒酒高脂血症性胰腺炎降血脂，血脂吸附和血浆置换ERCP术后胰腺炎胰管支架、非甾体抗炎药(NSAID)人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科轻症急性胰腺炎的分期治疗恢复期治疗：MDT建议：胆源性胰腺炎需要胆道引流时。部分患者可行经皮经肝胆囊引流、ERCP或外科手术，胆囊切除术的实施需要建立通畅的外科会诊制度，避免患者在恢复期等待胆囊手术期间AP复发。、感染等全身并发症，亦可表现为急性液体积聚、假性囊肿、胸腹水、胃流出道梗阻等局部并发症。因此，MSAP的治疗重点是有效控制炎症反应、防治并发症。MSAP病程较长，可分为急性期和恢复期两期。人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科中重症急性胰腺炎的分期治疗急性期治疗（发病至1周左右）：MDT建议：MSAP急性期治疗是以对抗炎症反应为主的基础治疗，需要适时采取多学科干预措施，如补液管理可能需要ICU医师的指导，中医药的使用可有效缓解胰腺炎症，营养支持可在营养专科医师的指导下完成。人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科中重症急性胰腺炎的分期治疗急性期治疗（加强监护、对抗炎症反应）：基础治疗维持水和电解质平衡针对SIRS的治疗：乌司他丁中复方制剂营养支持早期启动肠内营养人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科中重症急性胰腺炎的分期治疗恢复期治疗：MSAP发病2周以后进入恢复期，以胰周液体或坏死物积聚为主要表现(多为无菌性)，也可能合并感染。治疗的重点是肠道功能维护和感染的防治。人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科中重症急性胰腺炎的分期治疗恢复期治疗：肠道功能维护感染预防感染治疗革兰阴性杆菌和厌氧菌7-14天胰酶替代治疗人格品德至诚至信专业技术精益求精宁夏医科大学总医院急诊科中重症急性胰腺炎的分期治疗恢复期治疗：MDT建议：MSAP恢复期治疗是以非手术治疗为主的综合治疗。出现感染时需与胰腺外科医师密切配合，严密观察病情变化，及时采取有效干预以防错过最佳手术时机。起病凶险，病程最长，亦可分为急性期和恢复期两期。恢复期处理同MSAP。SAP急