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1医学临床实践中的伦理问题医学伦理学属于生命伦理学的范畴，是对涉及人的生命和健康的行为实践中的道德问题进行综合研究的一门应用伦理学，其核心内容是医学道德的行为准则。医学道德是一种职业道德，是调节医学领域医务人员与病人、医务人员之间、医学与社会之间关系的行为准则和规范的总和，是人道主义精神在医学领域中的集中体现。我国古代称“医乃仁术”，强调“为医者仁”，学医者应为“仁人之士”。医学的目的应为“济世救人”。只有具备“精”和“诚”的医家才是“大医”，才是“仁者”，才是高尚而优秀的医家。临床医学主要解决生命现象中“是”和“不是”的问题，而医学伦理学则主要解决“应该”和“不应该”的问题。医学伦理学的基本原则是：防病治病，救死扶伤，实行医学人道主义精神，全心全意为人民健康服务。在医学临床实践中的伦理原则主要体现在：（1）不伤害与避害；（2）行善与有利；（3）自主与尊重（知情同意）；（4）公正与公平。医学伦理学具有显著的实践性、继承性、时代性特征。在临床医疗实践过程中，伦理问题始终贯穿于诊疗过程中。现代临床医疗实践中，伦理即继承了既往的道德精华，又因为科学技术的飞速发展，有赋予很多时代性的特征，在继承既往的基础上也对既往一些伦理道德问题提出了挑战。本文对临床工作中常见的伦理问题分述如下：1、急诊医疗中的伦理问题在急诊医疗中存在伦理问题有：（1）医生判断和病人自身期望之间的差距。有时当病人或家属认定为是急症急诊，而医务人员界定为非急症急诊时，就会造成病人及家属的不满，从而认为医生延误了病人的救治，造成病人心理上的焦虑与压力，可能引起医患关系紧张或医疗纠纷。（2）医患交流和病人的知情权。急诊患者比较多的情况下，每个病人和医生交流的时间有限，使得医患交流不够充分，或者由于部分病人或家属对于疾病的认识有限，并且对于医生的解释没有完全理解，导致有些病人会短时间内多次就医，造成身体和经济上的损失，同时易引起医患纠纷。（3）医务人员的压力大影响工作质量。急诊值班医师的工作，不管体力劳动还是脑力劳动强度大，精神高度紧张，过长时间对医务人员的身体有一定影响，进而影响工作质量。（4）急诊危重病人的抢救问题。重危病人的病情有重、急、险三个特点。重危病人抢救工作中的伦理要求医师要有急病人所急的紧迫感，具有“时间就是生命”的强烈观念，争分夺秒地投入抢救。但在急诊中经常遇到患者昏迷需要抢救手术、需要一些有创诊疗操作，患者无亲属在场，而无法做到知情同意，这是医师要承担一定的风险，救还是不救？抢救不成功问题、后遗症问题、费用问题、家属不理解问题等。面对抢救工作中的风险，敢不敢负责任是一种严峻的职业考验。对待风险的正确态度：一要慎重，二要不怕。即一方面尽量选择安全有效、风险、风险最小、损伤最轻的抢救方案，权衡利弊，努力使病人受益，不随意冒险；另一方面又不能回避风险，要积极、大胆地进行抢救。医务人员有团结协作精神，医院内务类专业人员之间和医院与医院之间的密切配合。医务人员之间的协调程度越高，抢救成功的希望就越大。同时需要医疗科及医院有关领导做好各项协调工作，减少不必要的医疗纠纷。（4）患者从急诊科转移过程中的安全问题。在转科、转院、手术等转诊渠道，包括进入手术室手术、转专科病房治疗、急诊留观等过程中患者的救治问题应该收到重视，其途中发生的紧急情况应有急诊科医师及时救治。2、外科手术治疗中的伦理问题（1）外科手术治疗中的伦理特殊性：手术治疗具有两重性（有利有害可能同时存在）。通常情况下，手术治疗会给大多数受术者到来康复，但手术者也要付出痛苦、器官形态变化、器官缺损、功能受损等代价，甚至手术还有威胁病人生命的潜在危险。很多情况下，在权衡对病人的利害关系之后，采取“两害相权取其轻”的原则。这要求手术治疗的必需有严密性。医师应力求在保证诊疗效果前提下，在当时当地医疗技术允许的范围内选择给病人2受益最大、痛苦最小的治疗方案。（2）手术治疗的风险性。手术风险对患者和术者同时存在。对于患者，此时的伦理基本要求是知情同意。知情同意的内容包括：病人的病情、可采取的治疗方案、医治过程中可能出现的风险以及所花费的费用。履行知情同意时，需要注意一下几个问题：1.病人必须有智力；2.对智力不足或受损者，须取得病人监护人，或代理人，或单位领导，或亲朋好友的了解和同意；3.外科医务人员给予病人的信息应该是足够的、科学的、通俗易懂的、合乎伦理原则和法律法规的；4.病人签署的知情同意书是在无压力、无诱骗、无误导的情况下自愿做出的；5、病人签署知情同意书后，有权要求修正自己的契约，甚至中途终止契约，但它必须是经医患双方协商同意一致的。知情同意虽然满足了患者的道德权利，但是由于医学知识的高度专业化，医院和医生做到让病人知情同意要是受到很多因素的限制，在现实中要做到让患者真正知情同意是很困难的。当患者受到病痛折磨的时候，其心理素质受到一定不良影响，在不正常的心理状态下，很难作出正确的选择，这时的知情往往会影响正确的治疗；有的患者向医生隐瞒隐私，使医生不能全面了解病情；当医疗信息不利于患者治疗时，医生是否应该告知患者，又涉及到更深层次的伦理问题，往往使医生进退两难，处于尴尬。有些患者及其家属对自己享有的知情同意权利不屑一顾，对疾病缺乏基本的认识，对疾病治愈的期望值过高，片面地要求医生给予好的治疗结果，一旦达不到预期结果，把医疗风险全部推给医生，引起医疗纠纷，破坏正常的医患关系。同时手术对手术医师的风险，手术者要承担一定的风险。由于医疗纠纷、医疗事故的“举证”责任及其处理中不公正等诸多负面因素，给麻醉医生、手术医生造成较大的压力，增大了术者正常医疗工作的风险。以至疑难手术、高风险手术没人敢做，没人想做，真正推不脱时，还硬要院领导签字、担保。不仅影响了工作，一定程度上也影响了医学科学技术的发展和进步，同时对患者不利，很多患者得不到有效的治疗。对于医务工作者来说，医疗道德要求面对迫切需要手术的病人，医务人员应勇于承担风险，同时又要采取谨慎的态度。要把病人的利益放在首位，力争使手术治疗安全、有效；手术治疗的协作性，一般手术需要医师、麻醉师、护士的密切合作，较大而复杂的手术，更需要医院多科室各类医务人员的协同工作。每个医务人员都要从病人的利益考虑，从手术的全局出发，努力搞好协作，保证手术成功。但同时应加强医务工作者权益的保护。（3）加强医患沟通，减少医疗纠纷。医务人员在术前、术中、术后应关心患者，加强医患沟通。术前认真讨论手术方案，对术中可能发生的情况要充分估计，并准备做好相应的预防措施；权衡手术对病人的利弊；医务人员要和患者充分沟通手术问题，术前得到病人或家属的签字承诺。在签署手术知情同意后进行手术，稳定病人的思想情绪。术中的道德要求，关心病人体贴入微，操作认真仔细，恪守章程，医、护及麻醉医师精诚团结，密切合作。术后的病人要勤于观察，对发现的问题要及时处理；护理周到，减少患者痛苦。3、内科患者临床诊疗过中存在的伦理问题在经济高速发展的今天，个别医疗机构追求医疗服务‘金钱化’，过渡追求经济效益。过度检查、过度医疗、过度检查、医疗技术‘机器化’、大处方、药物只选择昂贵的。造成患者或家属对正常内科诊疗的不满，对用药的不放心，对诊疗医师、医技检查医师和护士工作不放心，对医务人员忠诚度、信赖度下降等问题，再如有创检查、治疗中的正常损伤的问题，因诊疗所需的正常的必要的身体暴露问题，使得医疗工作十分被动，以及对保护医疗的不理解问题等等。知情同意、自主择医、不伤害、严守秘密、诊疗最优化是国际公认的医学伦理学基本原则。在内科临床工作中医务工作者同样要严格遵照上述的医学伦理学原则，一切从患者利益出发，在临床诊疗中应力求选择疗效最佳、安全无害、痛苦最少、耗费最少的最优化原则。在患者知情同意的前提下，严格按照先选无创、常规、单一和廉价的方法，再考虑有创、高新、复合和高价手段，尽量减轻患者的经济负担，真正让患者享3受到优质、廉价的医疗服务，以达到诊疗目的与诊疗效果相统一，使病人感到满意。同时加强医患沟通，减少医患矛盾和纠纷。4、妇、儿科临床诊疗中的伦理问题(1)妇产科临床诊疗中的伦理问题。妇科手术治疗中的伦理问题，如子宫切除手术，卵巢、输卵管手术等不同于其他部位手术，有的手术目的是治愈疾病，但对于妇产科的一些手术，其利弊同时存在，手术挽救生命的同时可能对妇女生育功能、内分泌功能的产生影响，导致不能生育、提前进入更年期等后遗症。因此手术医师应权衡利弊，制定最有利于患者的治疗方案。术前充分沟通，使患者做到知情同意。其他临床治疗过程中的应严格遵循外科手术伦理。同时产科具有其特殊性，临床诊疗中最易引起医患纠纷的是产科。由于产科是医疗高风险专业，医学疗科学本身的不确定性，产科不确定因素更多，两条生命，对胎儿宫内情况判断的不确定性，对分娩结局的不确定性。同时家属对产科的期望值高，对临产时及分娩过程中病情的快速变化思想认识上不能接收。导致产科的医疗纠纷发生频率最高。虽然羊水栓塞发生机率极低，但一旦发生，发病突然，病情凶险，很难抢救，死亡率极高。这种情况下即使医护人员医疗诊治无过错，患者家属思想上也难以接收，常常发生医疗纠纷。因此对孕妇产前要做到充分的宣教，医患之间的及时沟通相互理解至关重要，也要加强产科医疗服务质量，减少医疗纠纷。(2)儿科临床诊疗中的伦理问题。在儿科患者中，不管病情轻、重甚至需要抢救患者多在一定程度上存在医患沟通的障碍。一方面小儿不能准确的表达病情，见到医护人员易恐惧、哭闹等；另一方面，家长对生病孩子的溺爱和迁就，家长对诊疗技术及服务质量要求很高。这要求医护人员在医疗活动中应该避免做对病人有任何身心伤害的事。要有爱心、同情心、态度和蔼。尤其是儿科患者，医护人员应该努力使病人受益，全面权衡利害得失，选择受益最大、伤害最小的诊治方案；关心病人的客观利益和主观利益：病人利益第一。详细耐心的和患儿及其家长沟通。对于特殊病情应尽可能与家长沟通，对病情的告知要充分客观，对关系到患儿治疗决策的选择时，充分全面客观告知病情，并对其可能对远期生命质量（智力、视力、社会适应能力，自理能力等）有影响的情况尽可能使家长知情同意。5、辅助生殖技术及人类精子库引起的伦理问题辅助生殖技术（人工授精、体外受精）给人类提供了非自然的生殖方式，引起一系列概念、伦理学和法律问题。如供精人工授精，把有第三者参与的合子引入婚姻关系，是否会破坏家庭的基础？供体精子人工授精育成的孩子具有什么法律地位？供精是否应该检查、限制次数、保密和商业化？对人类胚胎的研究应否控制？是否应该禁止在产前进行性别选择？这些问题的讨论往往要求在政策和法律上作出相应的决定。体外受精－胚胎移植（试管婴儿）打破了人类繁衍后代的自然方式。给无数不孕不育家庭带来了希望和幸福，但其应用的同时也不可避免地存在诸多尚有争议的社会伦理问题如：配子的供给问题，我国卫生部在《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类精子库管理办法》法规中命令禁止精子、卵子和胚胎的商业化买卖。胚胎冷藏保存问题；胚胎地位的问题；代孕母亲的问题等等，虽然有法规禁止，但利益的驱使使商业代孕时有发生。这有待于法律法规的完善。精子库的建立作为辅助生殖科学的一项新技术和一种新的医疗手段，毫无疑问具有现实的积极意义。但它也是一种双刃剑，使用得当，可造福人类，使用不当，则会给整个人类带来极大的危险。人类精子库须遵循如下伦理原则：有利于供精者，受精者原则；知情同意原则；保护后代原则；社会公益原则；保密原则；严防商业化原则；伦理监督原则。6、医务工作者的义务与权益4近几年来不断的负面新闻充斥这媒体，‘医闹’、‘医生被杀’、‘医生被打’等屡见报道。医务工作者的人身安全得不到保障，医患关系进入了前所未有的僵局。医患关系是医患双方互不信任。信任危机已引起医患双方普遍的担忧，怕由此影响各自的正常心态和对待对方的态度，从而步入以怨报怨的怪圈。医务人员被赋予保障人的健康、防治疾病、繁衍民族的崇高使命，这就决定了对医务人员品质的特殊要求。许多文献都认为医生应具有仁爱、同情、耐心、细心、谦虚、谨慎、无私、无畏、诚实、正派、克己、利人、等美德。长期以来人们相信‘白衣天使’是个神圣