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临床医学译文1第二单元骨质疏松与骨骼的危险因素骨质疏松可能几十年也没有任何症状。因为除非骨折，它不会引起任何症状。有些骨质疏松性骨折数年后才能诊断出来。因此，只有发生带来痛苦的骨折时，患者才能意识到自己的骨质疏松。而骨质疏松症状和骨折部位有关。脊椎骨折可引起严重的带状疼痛，疼痛从后背扩散到身体的两侧。几年时间，反复的脊椎骨折可引起身高变矮，脊椎弯曲和后背下端长期疼痛。脊椎弯曲使得患者出现驼背现象，通常称为“罗锅”。日常生活中发生的骨折叫做压迫性骨折。例如：有些骨质疏松患者走路或下台阶时，脚部会出现压迫性骨折。跌倒时通常发生髋部骨折。如果患有骨质疏松，非常轻微的磕碰都能造成髋部骨折。由于骨骼的质量较差，即使行外科手术治疗，髋部骨折也很难治愈。根据国际骨质疏松基金会今天在世界骨质疏松日公布的报告披露，如果吸烟，每天饮酒两杯以上，不锻炼身体或饮食不佳，晚年就会患骨质疏松。国际骨质疏松基金会主席DanielNavid在迪拜召开的记者招待会上说：“预计到2050年，因骨质疏松造成的髋部骨折发生率，男性将增至310%，女性将增至240%。骨质疏松导致的骨折通常意味着疼痛，功能丧失，严重病例会导致死亡。”“战胜骨折”报告作者及国际骨质疏松基金会成员CyrusCooper教授说：“世界范围内，骨质疏松发病率正以流行病的发病增长——50岁以上,有1/3的女性和1/5的男性患骨质疏松性骨折。但是，如果人们年轻时就认识到骨质疏松的危害并采取适当措施，将对晚年时期的骨骼健康有着巨大的积极影响。”国际骨质疏松基金会敦促人们接受国际骨质疏松基金会一分钟骨质疏松危险因素检查。此外，采取对骨骼有益的生活方式，如营养饮食，定期锻炼，不吸烟，不酗酒，这些都会有助于形成健壮的骨骼，防止骨折。危险因素主要分为两大类：可修正的和不可修正的危险因素。尽管我们无法控制危险因素，如年龄，性别，家族史，但还是有些能减轻其影响的办法。可修正的危险因素可修正的危险因素主要源于不健康的饮食或生活方式的选择，包括营养不良，身高体重比偏低,饮食失调，喝酒，吸烟和缺乏锻炼。这些危险因素大部分直接影响骨骼健康，导致骨密度降低。（BMD）喝酒欧洲,北美洲及澳大利亚的研究表明，无论男性还是女性，每天饮酒量超过两杯会就加大骨质疏松和髋关节骨折的危险。吸烟吸烟同样增加人的骨折危险。国际研究已经表明，吸烟使髋关节骨折的危险增加1.5倍。在瑞典进行的研究表明，18到20岁的男性吸烟者，其骨密度降低。这项研究结果尤其令人担忧。因为它表明，年轻人吸烟可以降低骨质峰值——而骨质在20岁到25岁形成——因此增加他得晚年患骨质疏松的危险。身高体重比偏低身高体重比（BMI）偏低是检测人瘦的尺度，也可以用来提示患骨质疏松的危险度。医生认为，BMI在20到25之间是理想值。19以下表明BMI太低，有患骨质疏松的危险。营养不良、饮食钙摄取量低营养不良与BMI低紧密相连，它能影响骨骼健康。当饮食中钙的摄取量不足时尤其如此。钙是骨矿物质的基本成分，对肌肉，神经和人体的其它细胞也是十分重要的。维生素D缺乏主要通过皮肤暴露在阳光下获得的维生素D十分重要，因为它帮助从肠中吸收的钙进入到血液中。通常，儿童和成人每天把面部、手和胳膊暴露在阳光下10到15分钟就足够了。饮食失调饮食失调，如神经性厌食、贪食，也能引起骨质疏松。这些情况都能大大降低钙摄取量，加速骨矿物质流失。运动量不足久坐的人比经常运动的人更容易发生髋关节骨折。例如：每天坐9个小时以上的女性，其髋关节骨折的机率比坐6个小时以下的女性高50%。经常跌跤临床医学译文290%的髋关节骨折都源于跌跤。视力障碍、丧失平衡、肌肉神经紊乱，痴呆、卧床及老年人中常见的服用安眠药等都大大增加了跌跤和骨折的危险。无法修正的危险因素无法修正的危险因素是与生俱来的，而且不能改变，包括年龄、性别、骨折家族史，以前发生骨折，种族、绝经较早。认识到这些危险因素并采取措施防止骨矿物质降低是很重要的。年龄年龄是骨质疏松无法改变的主要危险因素之一。90%的骨折患者属于50岁和50岁以上人群。部分原因是骨密度降低——从中年开始，人流失骨矿物质的速度比补充的快。性别性别是另一个主要的不可修正的危险因素。妇女，尤其是绝经后妇女，因其身体产生的雌激素减少，与男性相比，她们更容易骨损失。家族史基因在骨质疏松疾病中也起重要作用。由于基因因素，一些人更容易患骨质疏松。以前发生过骨折发生过骨折的人与从未骨折过的人相比，他们在任何部位骨折的危险都要高得多。不论男性还是女性，与未骨折的人相比，他们再次骨折的可能性几乎是后者的2倍（1.86倍）。种族骨质疏松在高加索人和亚洲人中更常见。黑人骨质疏松、髋关节及脊椎骨折的发病率比白人低。绝经子宫切除，如果同时有卵巢摘除，也能因雌激素的丧失而增加骨质疏松的危险。绝经后的妇女尤其应该关注自己的骨骼健康。长期接受糖(肾上腺)皮质激素治疗长期服用导致骨骼颠覆增加的皮质类固醇是继发性骨质疏松的常见原因，与骨折危险性增加相关。类风湿性关节炎类风湿性关节炎对骨骼造成极大损害。男性原发性/继发性性腺发育不足像女性雌激素不足一样，男性雄激素不足（男性原发性/继发性性腺发育不足）加速骨折危险。其它病症和药物治疗有些病症，如胃肠和内分泌失调，可以直接或间接影响骨骼健康。一些药物的副作用也能直接削弱骨骼或增加由于跌跤而发生骨折的危险。第三单元论基因与基因治疗染色体携带的基因是遗传的基本物理和功能单位。基因是一种编制制造蛋白质指令的特殊基础序列。尽管基因引起人们很大的关注，但真正起生命功能作用的是蛋白质，而且细胞的主要结构也是也是由蛋白质构成的。基因改变时被编码的蛋白质就无法发挥其正常功能，遗传疾病便由此产生。基因疗法是一种修正引发疾病的有缺陷基因的技术。研究人员可利用下列若干方法中的一种来修正有缺陷基因：正常基因可插入基因组范围内的一个非特异性位置取代失去功能的基因。该方法是最常见的。异常基因可通过同源重组换为正常基因。异常基因可通过选择性逆转突变进行修复，使基因正常功能恢复。特殊基因的调控（基因被开通或关闭的程度）可以改变。基因疗发如何发挥作用？多数基因疗法，都是把“正常”基因插入基因组取代“异常”致病基因。必须把一种叫做媒介物的载体分子将治疗用基因导入患者靶细胞。目前，最常见的载体是一种携带正常人类DNA的转基因病毒。病毒已经具备以致病方式将其基因封装并导入人体细胞的途径。科学家一直在尝试利用病毒的这一性能并利用病毒基因组，去除致病基因，置入治疗基因。临床医学译文3患者的肝细胞或肺细胞这类的靶细胞常被病毒载体感染，后者继而又将带有治疗用人体基因的遗传材料释放到靶细胞中。治疗性基因生成新一代功能性蛋白质使靶细胞恢复到正常状态。用作基因治疗载体的几种不同类型的病毒：逆转录酶病毒—一类能从RNA基因组产生双链DNA副本的病毒。该基因组的这些副本能被整合到宿主细胞的染色体中。人体免疫缺陷病毒，也叫艾滋病病毒（HIV），就是一种逆转录酶病毒。腺病毒—一类带有双链DNA基因组的病毒，它会引起人的呼吸道，肠道及眼部的感染。引起普通感冒的病毒就是一种腺病毒。腺伴随病毒—一类小的单链DNA病毒，它能将遗传物质插入19号染色体的特定部位。单纯疱疹病毒—一类能感染一种特殊细胞类型即神经元（细胞）的双链DNA病毒。1型单纯疱疹是一种引起唇疱疹（感冒疮）的常见人体病原体。除了病毒媒介性基因导入系统，还有几种非病毒选择基因导入方法。最简单的方法是治疗用DNA直接导入靶细胞。这种方法之应用常受限制，因为它只能用于某些组织并需要大量的DNA。另一种非病毒途径是创建一种带有水质核的人工脂质球。这种携带治疗用DNA的脂质体能够使DNA通过靶细胞膜。治疗用DNA也可通过以化学方法把DNA连接将与特殊细胞受体结合的分子上。一旦与这些受体结合，治疗性DNA结构便被细胞膜吞噬并送入靶细胞内部。这一导入系统往往不如其它系统有效。研究人员还在实验将第47（人造）染色体导入靶细胞中。该染色体与标准的46号染色体自主并存——不影响作用机制，也不会引起任何突变。科学家估计，由于其结构和自主性，人体免疫系统不会对它攻击。它有可能是一种能够携带大量遗传密码的大载体。随着这一具有应用前景的方法而同时出现的问题是，将这样一个大分子导入靶细胞核的难度很大。基因疗法研究的当前状况如何？美国食品和药物管理局尚未销售批准任何人类基因治疗产品。目前，基因治疗仍处于试验阶段，尚未在临床试验中取得成功。从1990年首次基因治疗试验以来，几乎未见进展。1999年，基因治疗因18岁的杰西.盖尔辛格死亡而受到重创。当时，杰西正参与一项针对鸟氨酸转羧基酶缺乏（OTCD）的基因治疗试验。治疗开始4天后，他死于多发性器官衰竭。杰西之死被认为是对腺病毒载体的免疫反应过度所致。另一次重大打击是在2003年1月，当时FDA暂停了所有在造血干细胞中使用逆转录酶病毒载体的基因治疗试验。在得知又一个小孩在法国接受基因治疗试验时患疑似白血病的病症后，FDA便采取了制止行动。这个孩子与另一个在2002年8月患类似病的孩子，都曾经在针对由染色体X基因传导的重症联合免疫缺陷(X-SCID)的基因治疗中接受了成功的治疗，该病又叫做“罩中宝宝综合征”。FDA生物反应调节剂咨询委员会于2003年2月底召开会议，讨论了若干可行性措施，以允许某些逆转录酶病毒基因疗法试验用于治疗危及生命的疾病，以便对患者继续提供保护性救助。FDA必需根据生物反应调节剂咨询委员会会议的讨论意见作出决定。什么因素阻碍了基因疗法成为遗传病的有效治疗段？基因疗法的短暂性——在基因疗法成为疾病的根治良方之前，导入靶细胞的治疗用DNA必须保持功能，而含有治疗用DNA的细胞必须是长寿和稳定的。将治疗用DNA整合到基因组以及许多细胞的迅速分裂性质所引发的问题使基因疗法没有长期作用。患者将不得不历经多轮的基因治疗。免疫反应—任何异物进入人体组织，免疫系统必定进行攻击。以某种方式刺激免役系统降低基因疗法疗效所带来的风险总是具有潜在性的。此外，免疫系统加强了对其入侵者的反应，使基因治疗难以在患者身上重复下去。病毒载体引发的问题——尽管病毒是多数基因疗法研究的首选载体，但它也给患者带来了各种忧患问题——毒性，免疫及炎性反应，还有基因调控和靶向问题。此外，一直令人担忧的是，病毒载体一旦导入患者体内，它就有恢复致病力的可能。多基因病—起因于单基因突变的任何疾病是基因疗法最佳适应症。遗憾的是，一些最常见的疾病，如心脏病，高血压，阿尔茨海默病（老年性痴呆），关节炎及糖尿病，都是由多基因变异的组合效应引发的。像上述这类的多基因病，或多因素病，用基因疗法来有效治疗尤为困难。基因疗法研究的有哪些新进展？设在洛杉矶的加州大学研究小组用称为聚乙二醇（PEG）的聚合物把脂质体包膜，然后将基因置入大脑。基因转临床医学译文4送到大脑是一项具有重大意义的成就，因为病毒载体太大而无法穿越“血液脑屏障”。该方法对治疗帕金森病有很大潜力。核糖核酸干扰，也叫基因沉默，可能是治疗亨廷顿病（舞蹈病）的一种新方法。小块双链RNA（短小的干扰核糖核酸，或siRNAs）被细胞用来退化个别序列的RNA。如果siRNA是设计用于从有缺陷基因复制的RNA匹配，那么这种基因的异常蛋白质产物就不会生成。新基因治疗方法可修复有缺陷基因生成的RNA信使错误。该技术对治疗地中海贫血，囊肿性纤维化以及某些癌症等疾病，有很大潜能。基因疗法在治疗法国患白血病儿童时，因一名儿童发生X-SCID病即“罩中宝宝综合征”白血病而被制止。凯斯西储大学和哥白尼治疗中心的研究人员能够制造25纳米宽携带治疗用DNA通过核膜孔隙的脂质体。用这种方法治疗白鼠镰状细胞贫血很成功。基因治疗技术在伦理方面需要考虑的问题有哪些？几个需要考虑的问题：·何谓正常？何谓伤残？或患病？谁来确定？·伤残是疾病吗？需要治疗或预防吗？·寻找治愈方法会贬损了那些受伤残困扰的人的生命吗？·体细胞基因治疗（在已患病人的成体细胞中进行）比生殖细胞基因治疗（在卵细胞和精细胞内进行，为防止特征传给后代）更具伦理性还是反然之？对体细胞基因治疗而言，治疗步骤也许不