高血压指南及中国专家共识-药物治疗部分

《高血压指南及中国专家共识----药物治疗部分》解读及新动向遵义医学院附属医院心内科石蓓我国高血压现状我国18岁以上高血压患病率18.8%，与1991年比较，患病率上升31%。2002年我国高血压患者人数1.6亿，目前已经接近2亿。心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素高血压治疗现状我国人群高血压知晓率30.2%治疗率24.7%控制率6.1%美国人群高血压知晓率70%治疗率59%控制率34%目标血压一般高血压患者：140/90mmHg对所有高危和极高危（包括心肌梗死后、卒中、肾功能不全和蛋白尿）的患者：130/80mmHg。糖尿病高血压患者：130/80mmHg老年高血压患者：SBP150mmHg，如能耐受可进一步降低。降压（血压达标）才是硬道理！极高危患者10年内心脑血管事件绝对风险：若血压下降10/5mmHg，绝对风险可下降10%。若血压下降20/10mmHg，绝对风险可下17%。血压从115/75mmHg开始每升高20/10mmHg，心血管事件发病危险性增高一倍。降血压治疗时机的确定高危患者：即使血压处于正常高值（130～139/85～89mmHg），也应在非药物治疗基础上考虑进行药物治疗。极高危患者（合并心血管疾病、肾脏病变），即使血压在正常或正常高值，也应在非药物治疗的基础上考虑进行药物治疗。生活方式干预--高血压降压治疗中的关键事项■戒烟、限酒■减轻或维持体重■加强体育锻炼■减少盐、饱和脂肪酸和总脂肪的摄入■增加水果和蔬菜的摄入■减轻精神压力，保持良好心态改善生活方式可降低血压和心血管疾病风险2008---高血压领域三项大规模临床试验HYVETTreatmentinPatients80yearsofAgeorOlderACCOMPLISHAvoidingCardiovasculerEventsThroughCombinationTherapyinPatientsLivingWithSystolicHypertensionTrialONTARGETOngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEventsHYVETTreatmentinPatients80yearsofAgeorOlder解决问题？高龄老人是否应当抗高血压药物治疗？脑卒中风险与效益？结果：治疗组比安慰剂组平均血压↓15/6mmHg同时心血管病死亡↓23%全因死亡↓21%脑卒中及心力衰竭↓64%结论：80岁高龄老年人的降压治疗同样可以获益ACCOMPLISHAvoidingCardiovasculerEventsThroughCombinationTherapyinPatientsLivingWithSystolicHypertensionTrial解决问题？收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件实验方案：高危高血压患者11506例，随机分为：贝那普利+氨氯地平复合片随访36个月贝那普利+氢氯噻嗪复合片终点：结果：高危高血压患者中，贝那普利+氨氯地平减少心血管事件明显优于贝那普利+氢氯噻嗪组，主要终点的相对危险下降20%。结论：ACEI联合长效CCB优于ACEI联合利尿剂，长效CCB+ACEI：强强联合，黄金搭档ONTARGETOngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents解决问题？ACEI与ARB联用的优势？实验方案：替米沙坦替米沙坦+雷米普利结果：替米沙坦与雷米普利对心血管及糖尿病保护作用相同二者联用未显示有更多的降低蛋白尿，保护肾功能的作用，且还伴随更多副作用：低血压、高血钾、晕厥及肾功能变化结论：挑战既往对ACEI加ARB可更有益于保护肾脏功能损害的认识在肾脏方面，ACEI与ARB二者联用尚需谨慎研究与实践ONTARGETOngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents不应联合应用ACEI与ARB类药物仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，但需密切监视其不良事件的发生。降压药的选择---强调联合降压治疗（五大类药物）单纯强调首选某种药物进行降压治疗的观念已经过时，大多数患者需要≥2种的降压药物联合应用。α肾上腺素能受体阻滞剂（α阻滞剂）在ALLHAT研究中显示增加高血压患者心力衰竭的发病率，因而不再推荐作为单独或起始治疗时的用药。最好选用每日一次服用、降压作用可以持续24小时的长效药物（依从性更好）。治疗过程中应关注药物的不良反应。低肾素◆高肾素▲小于55岁或白人：高肾素活性▲大于55岁或黑人：低肾素活性(盐敏感型)▼抑制RAS：ACEI、ARB、β-阻滞剂▼不抑制RAS：CCB或利尿剂NICE指南---药物治疗建议55岁以上高血压患者或任何年龄的黑人，开始治疗的首选应为CCB或噻嗪类利尿剂。55岁以下的高血压患者，开始治疗的首选应为ACEI或ARB。NICE指南---药物治疗建议如开始治疗是CCB或噻嗪类利尿剂，须加第二种药则加ACEI（不耐受者，加ARB）。如开始用的ACEI（或ARB）则加CCB或噻嗪类利尿剂。如须3种药，则联合ACEI（或ARB），CCB或噻嗪类利尿剂。如须第四种药，应考虑以下之一：较大剂量的噻嗪类利尿剂，或β-阻滞剂。NICE指南---药物治疗建议β-阻滞剂不是最好的高血压开始治疗，但是在较年轻的人也可以考虑，特别是那些对ACEI和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子的妇女，以及交感神经增强的人。如果开始用β-阻滞剂治疗而须第二种药，则加CCB而不是噻嗪类利尿剂以减少发生糖尿病的危险。β-受体阻滞剂：争议与思考英国NICE指南公布后，β-阻滞剂从一线治疗地位向四线转变，是否能被人们接受？β-阻滞剂是否可以增加新发糖尿病的风险？增加糖尿病风险13﹪（阿替洛尔为研究对象）.LIFE、ASCOT试验阿替洛尔缺乏心血管保护作用“类效应”概念？ESH---高血压指南：β-阻滞剂是疗效确切的一线降压药物新型高选择β-阻滞剂具有潜在的心脏保护作用，特别在心衰、冠心病患者的治疗中（IA）美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛应该以批评的态度来看待NICE这种随意贬低β-阻滞剂治疗地位的做法。有下列合并症的心血管病变应首选β-阻滞剂高血压合并冠心病劳力性心绞痛高血压合并心肌梗死后高血压已发生心力衰竭或心衰前期目前心血管药物中唯有β-阻滞剂可降低猝死的风险，长期治疗对死亡率影响得益较大目前心血管药物中唯有β-阻滞剂可降低猝死的风险，长期治疗对降低死亡率得益较大无合并症者，在以下情况β-阻滞剂应为合理的一线药物中青年高血压患者常为一线首选降压药高血压伴快速心律失常交感神经增强的患者(高度应激、焦虑状态等)(高动力型高血压)妊娠女性或可能生孩子的妇女对ACEIs及ARBs不能耐受或禁忌的患者嗜铬细胞瘤、主动脉夹层等中国专家共识快速性的心律失常（如窦速、心房颤动）冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）心力衰竭合并高血压患者交感神经活性增高患者（高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等）禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者β-阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选中国专家共识代谢综合征和易患糖尿病无心力衰竭或心肌梗死无快速性的心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）者60岁以上的老年患者若存在上述提及的情况，不推荐β-阻滞剂作为初始治疗的用药选择。若存在上述提及的情况，不推荐β-阻滞剂作为初始治疗的用药选择。中国专家共识-◆-结论交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一，循证医学证据表明β-阻滞剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用。β-阻滞剂更适用于年轻、心率快、高肾型。尤其适用于合并有心肌梗死病史、心绞痛、快速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者β-阻滞剂更适用于年轻、心率快、高肾型尤其适用于合并有心肌梗死病史、心绞痛、快速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者糖尿病患者的降压治疗约20%高血压患者患有糖尿病血压达标可使其死亡率与主要不良心血管事件发生率降低50%强化血压控制（130/80mmHg)可使其主要心血管事件发生率进一步降低25%有效降压可显著减少糖尿病患者微血管并发症的发生糖尿病患者的降压治疗血压控制的目标值130/80mmHg。出现微量白蛋白尿，血压在正常高值范围内的糖尿病患者应尽早开始降压药物治疗。首选RAS阻滞剂（ACEI或ARB）RAS阻滞剂应作为联合治疗的常规组分小剂量利尿剂治疗---糖尿病患者顽固性高血压降压治疗的基石药物。糖尿病患者是血压达标率最低的人群。肾功能不全患者的降压治疗严格控制血压＜130/80mmHg如果尿蛋白＞1克，则应更低。降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常（首选RAS阻滞剂）。为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物，包括襻利尿剂。脑血管疾病患者的降压治疗首选长效CCB有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者，降压治疗可以显著降低卒中复发率，也可以降低相关心血管事件的高发风险。降压治疗对高血压患者及正常高值血压的个体均有益。冠心病患者的降压治疗急性冠脉综合征首选β阻滞剂、ACEI或ARB对冠心病患者的降压治疗，舒张压不能低于60mmHg。心力衰竭患者的降压治疗首选噻嗪类利尿剂或襻利尿剂，并合用β阻滞剂、ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂。除非血压难以控制或因为心绞痛，应避免对心力衰竭患者使用钙拮抗剂。难治性高血压定义：应用包括利尿剂在内的3种足量药物后，血压仍不达标者。①要同时应用3种药物，而不是依次应用②3种药物是不同种类的药物③剂量是最佳剂量，而不是上述中的足量。难治性高血压---预测因素高龄、收缩压高、左心室肥厚和肥胖均是难治性高血压预测因素。慢性肾病(肌酐≥133μmol/L)是难治性高血压的最强的预测因素。其他预测因素：糖尿病等难治性高血压---积极寻找原因改善生活方式失败（肥胖、酗酒、高盐饮食）药物源性（甘草片、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、口服避孕药、减肥药）容量负荷过重（利尿剂治疗不足、肾功能不全、高盐摄入、醛固酮增多症）阻塞性睡眠呼吸暂停、继发性高血压、严重靶器官损害难治性高血压---提高治疗的依从性合理的价格是保证患者依从性的重要因素之一。在我国，对需要自费用药的患者，药价是治疗过程中需要特别考虑的问题。注意药物的副作用：对不同的患者药物的副作用各不相同，应根据药物治疗反应及时调整药物的种类和剂量。假性难治性高血压单纯诊室高血压--白大衣效应血压测量有问题◆测量前没有让患者静坐休息◆患者上臂粗但未使用较大的袖带药物依从性差阿司匹林-◆-高血压高血压患者首要死亡原因为血栓性事件(脑梗死、冠心病等)，因此预防血栓性疾病是高血压治疗的重要目标之一阿司匹林是防治血栓性疾病的“基石”，可有效降低高血压患者血栓性事件的发生率因此，对于绝大部分高血压，都应考虑使用阿司匹林阿司匹林-◆-高血压如果没有禁忌症，下述三类高血压患者应考虑使用阿斯匹林：50岁以上单纯高血压人群，血压控制良好50岁以下合并任一危险因素的高血压人群，血压控制良好有血栓性疾病(冠心病、脑梗死、外周动脉疾病)的高血压患者，血压控制良好阿司匹林-◆-高血压高血压人群应用阿司匹林的合理剂量？推荐剂量：每天100mg(75-150mg)长期服用!溶解点与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少60%精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反应拜阿司匹灵精确肠溶，更多受