高血压用药中国专家共识

高血压用药中国专家共识胡大一ACEI\ARB的地位高血压和脑卒中1、研究提示,脑卒中发病率约为250例/10万人,是冠心病的5倍。2、血压升高对亚洲人群脑卒中发病的影响比对澳大利亚和新西兰等西方人群更显著。因此,我国心血管病防治的重点是预防脑卒中。ACEI\ARB的地位降压达标是预防高血压患者脑卒中的关键因素1、收缩压每下降5~10mmHg或舒张压每下降2~5mmHg,脑卒中危险降低30%~40%。降压治疗试验协作组(BPLTC)荟萃分析显示,-4/-3mmHg的血压差异,可使卒中相对危险降低23%。2、CCB降压效果好于ACEI\ARB不同抗高血压药物对脑卒中一级预防的作用钙通道阻滞剂(CCB)预防卒中的疗效显著优于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。1、2006年最新公布的ALLHAT研究中氨氯地平与赖诺普利比较2、最近Verdecchia的大型荟萃分析显示,与ACEI相比,CCB在预防卒中方面能够独立提供14%降压以外的益处(P=0.042)。3、我国独立完成的高血压人群临床研究STONE、SYS-China和FEVER均证实了CCB降低脑卒中的突出疗效。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的最新临床研究表明,与β受体阻滞剂及安慰剂相比,ARB具有更明显的预防卒中效益,相关数据主要来自LIFE和SCOPE两项试验。2005年Lindholm在Lancet杂志上发表的关于β受体阻滞剂的荟萃分析以及2006年英国高血压学会更新的英国高血压治疗指南均明确指出,β受体阻滞剂(尤其是阿替洛尔)在预防脑卒中方面不如其他降压药物对冠心病的作用2004年11月在AHA年会上公布的PEACE研究结果显示，在CAD严格治疗基础上加用ACEI治疗无额外益处。几乎与之同时公布的CAMELOT研究结果不但再次证实了这一点，而且显示在同样治疗基础上加用苯磺酸氨氯地平可显著改善心血管预后，提示对此类患者应用CCB可能是更有利的选择。于是学术界针对CCB和ACEI在CAD患者中的应用展开了激烈争论。CCB治疗高血压合并糖尿病、肾病降压作用对于阻止血管病变、肾病进展最为重要。CCB降压力量最为强大CCB不通过肾脏代谢钙通道阻滞剂(CCB)CCB也可作为糖尿病患者的一线降压药，对代谢无不良影响。有研究表明其对肾脏有保护作用，能维持和增加肾血流量，预防肾脏肥大，尤其适用于有冠状动脉疾病、肾动脉狭窄、重度肾功能不全的患者及孕妇，是糖尿病高血压合并冠心病患者的首选药物。利尿剂、B受体阻滞剂不适合钙拮抗剂的优点对低肾素活性和老年患者有较好的降压效果；高钠摄入不影响疗效；适用于合并糖尿病患者；具抗动脉粥样硬化作用；较ACEI、利尿剂、β阻滞剂更能降低脑卒中的相对危险。长效CCB的优势2006年Messerli荟萃分析了所有关于氨氯地平的临床试验。令人惊讶的是,与包括ARB在内的各种治疗药物相比,氨氯地平在预防卒中终点上具有显著优势问题一拜新同、波依定都属于长效CCB硝苯地平、尼群地平、尼莫地平降压效果不错，价格便宜拜新同、波依定和氨氯地平相比，疗效和不良反应如何？CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,β阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议---不同CCB差别很大长效CCB进入指南的临床研究和循证证据0300600900120015001800210024002700苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片非洛地平缓释片PUBMED索引文献数量***ESH/ESC高血压指南*检索关键词：分别用amlodipine、nifedipinegits、felodipineextendedrelease在PubMed检索；检索日期：2008年3月12日25292381360102030405040处8处11处苯磺酸氨氯地平研究硝苯地平控释片研究非洛地平缓释片研究指南中引用苯磺酸氨氯地平临床研究高达40处ESH/ESC高血压指南ENCORE提示氨氯地平改善冠脉内皮功能的作用(1)苯磺酸氨氯地平具有降压以外的生物效应，可通过抗氧化作用、抑制平滑肌细胞增殖并增加内皮NO的产生来保护心血管系统，而这种多能作用是其它CCB所不具有的(2)苯磺酸氨氯地平因具有长达50小时的半衰期，使降压作用覆盖24小时以上。最近的研究发现，仅有效控制白天的诊室血压是不够的，因其不能反映夜间及清晨的血压波动，而许多冠脉事件恰恰容易发生于清晨睡醒前的一段时间。故苯磺酸氨氯地平的长效降压作用可有效减少清晨的心血管事件风险”。国际大型临床荟萃研究证实：氨氯地平优于其它类型的降压药物，同时也优于非洛地平和硝苯地平等其他二氢吡啶类降压药。2005年——ASCOT2004年——CAMELOT/NORMALISE2004年——VALUE（高危高血压）2001年——ALLHAT（高危高血压）2000年——PREVENT（CAD）2000年——CAPARES（PTCA后）1996年——PRAISE（慢性心衰）1994年——CAPE（心绞痛）1993年——TOMHS（高血压）氨氯地平更有效控制清晨血压骤升氨氯地平硝苯地平控释片非洛地平缓释片收缩压治疗前7.77±2.18.01±3.69.01±4.5治疗后5.80±2.2*7.13±2.88.59±4.1舒张压治疗前5.07±2.27.01±3.59.05±3.1治疗后3.83±1.5*7.60±2.17.23±2.9相对于基线*P＜0.05不同长效钙拮抗剂对清晨血压升高速率的影响(mmHg/h)拜新同、波依定的作用时间半衰期：硝苯地平2-4小时，非络地平：2-4小时胃肠排空时间：10小时左右拜新同、波依定的作用时间最多在14小时左右。氨氯地平半衰期为35-50小时拜新同、波依定不能掰开不能精细调节剂量必须小心服用，服用少许水，不能咀嚼氨氯地平可精细调节苯磺酸氨氯地平:不同的国家，共同的选择应用比例0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%美国德国法国意大利日本韩国苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片非洛地平缓释片IMS2007Q4MAT中国医生的观点苯黄酸氨氯地平在降低清晨血压速率方面优于其他CCB[[见中国专家建议书]]心血管网的投票甲方:苯磺酸氨氯地平降低晨峰血压优于硝苯地平控释片占87.5%乙方:硝苯地平控释片降低晨峰血压优于苯磺酸氨氯地平占12.5%问题二洛活喜为进口药，疗效确切，副作用小右旋氨氯地平也有保护血管内皮效果苯磺酸左旋氨氯地平氨氯地平的药理活性部分主要是左旋体吉林天风制药公司试验结果显示：氨氯地平左旋体的药效是消旋体的2倍，是右旋体的1000多倍。吉林天风制药公司SEPRACOR公司：苯磺酸左旋氨氯地平的物质专利文献•左旋氨氯地平对于收缩期或舒张期高血压均有强大的疗效，同时避免了一系列的副作用，包括肢端水肿、头痛、头晕，而这些副作用均由消旋氨氯地平中右旋部分引起。•除抗高血压作用之外，左旋氨氯地平还能有效治疗心绞痛、脑缺血、脑功能障碍、心律失常、心肌肥大、冠状动脉痉挛、心肌梗死、肾损伤以及肾衰等疾病。吉林天风制药公司临床研究(总302)《中国医刊》2002年第37卷第5期46~47吉林天风制药公司苯磺酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平治疗原发性轻中度高血压的随机、双盲平行研究(总302)《中国医刊》2002年第37卷第5期46~47两组治疗方案比较施慧达组(n=110)络活喜组(n=110)Pvaluen%n%NS低剂量8378.3%(106)7270.59%(102)NS高剂量2321.70%(106)3029.41%(102)NS失访21.820NS因不良事件退出043.740.05吉林天风制药公司苯磺酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平治疗原发性轻中度高血压的随机、双盲平行研究(总302)《中国医刊》2002年第37卷第5期46~47217例病人报告的不良反应事件施慧达组(n=110)络活喜组(n=107)n%n*%头痛21.821.9头晕21.843.7踝部水肿0010.9心悸10.910.9胃部不适0021.9失眠0010.9面部麻木0010.9报告不良反应的病人总数54.61110.3*有1人同时伴有头痛和心悸不良反应病人总数，络活喜组显著高于施慧达组。吉林天风制药公司关于右旋氨氯地平的作用2002年发表，第四作者是辉瑞公司的离体动物实验，与人体实验相距甚远间接证据NO孤证推出时间为何不扩大适应症？为何不推出右旋产品？循证医学：用右旋作临床验证？问题三施慧达与马来酸左旋氨氯地平的区别施慧达与其他苯磺酸左旋氨氯地平的区别马来酸的故事顺丁烯二酸马来酸盐的吸湿性较强专利问题HOOC--CH=CH---COOH区别药物代谢动力学主要参数参考文献：Chirality6:531-536(1994)比较项目项目意义苯磺酸左旋氨氯地平马来酸左旋氨氯地平P值曲线下面积(AUC)(hngml-1)是计算生物利用度的重要参数，AUC越大，生物利用度越高351330Nottested峰浓度(Cmax)(ngml-1)代表药物吸收的程度，Cmax值越大，吸收度越大6.135.66P=0.019达峰时间(Tmax)(h)代表药物吸收的速度，Tmax越短，吸收越快8.410.7P=0.0002半衰期(T0.5)(h)指血浆中药物浓度下降一半所需的时间。T0.5越长，药物在机体消除越慢，药效越持久50.648.7Nottested区别药剂学主要参数参考资料：辉瑞公司发明专利公开说明书申请号：01821669.2比较项目苯磺酸左旋氨氯地平马来酸左旋氨氯地平稳定性好差成盐方式好（强酸弱碱盐）差（弱酸弱碱盐）溶解度好一般引湿性较小较大剂型片剂片剂(马来酸的最适剂型是胶囊剂，因为压片过程影响药效)适宜的PH值中性的人体PH值弱酸性PH值(5.5-7)与其它左旋的区别世界上第一个左旋氨氯地平创新者质量久经考验，6亿片490多次药检中国驰名商标临床研究众多市场主流、知名度品牌和荣誉学术的层次性：施慧达是？一、降压药高血压的危害：必须服用高血压不可治愈：长期服用二、CCB：1、复方降压片的区别2、与ACEI、ARB的区别三、氨氯地平1、与硝苯地平的区别2、与非洛地平的区别四、左旋氨氯地平与氨氯地平的区别，右旋问题五、施慧达1、与玄宁的区别2、与其他氨氯地平的区别请给予我们您最宝贵的建议谢谢！