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高血压病（Hypertension）徐州医学院附属医院心内科郝湛军概述★高血压（hypertension）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。★高血压分为原发性高血压（高血压病）——原因不明，占95%以上，为多种心血管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能继发性高血压——继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%★我国高血压病现状三高——高患病率、高致残率、高死亡率三低——低知晓率、低治疗率、低控制率★世界高血压日——10月8日世界各国均十分重视高血压病从发病机理以致临床防治的研究病因及发病机制病因未完全阐明，目前认为是在一定的遗传基础上由于多种后天因素的作用正常血压调节机制失代偿所致★血压的调节主要取决于心排血量及体循环周围血管阻力急性调节——压力感受器+交感神经活性慢性调节——肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）+肾脏的体液调节★遗传学说★肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）影响因素——肾灌注↓、肾小管内钠浓度↓、血容量↓、血钾↓、利尿剂、精神紧张等★钠与高血压高钠饮食增加细胞外液量→心排量↑→Bp↑★精神神经学说交感神经活性↑是高血压发病重要环节★血管内皮功能异常舒血管物质——PGI2、内皮源性舒张因子（EDRF、NO）缩血管物质——内皮素（ET-1）、血管收缩因子（EDCF）、等★胰岛素抵抗胰岛素↑而糖耐量↓★其它肥胖、吸烟、低钙、低镁、低钾、过量饮酒病理全身小动脉病变长期反复损伤——小动脉玻璃样变性急进型损伤——小动脉壁纤维样坏死全身大、中动脉病变动脉粥样硬化、主动脉中层囊样坏死和夹层分离心左心室肥厚扩大心肌细胞肥大脑腔隙性梗死、微动脉瘤、脑出血、脑血栓、高血压脑病（急）肾肾实质缺血、肾小球纤维化、肾衰竭视网膜出血、渗出、视神经乳头水肿诊断标准★测量以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值★统一标准SBp≥140mmHg和/或DBp≥90mmHg血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别收缩压(mmHg)舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压130851级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090心血管疾病危险因素★吸烟★高脂血症★糖尿病★年龄60岁★男性★绝经后女性★心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）靶器官损害表现★心脏疾病左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、CABG后、心力衰竭★脑血管疾病脑卒中、TIA★肾脏疾病蛋白尿、血肌酐↑★周围动脉疾病间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽★高血压眼底病变视网膜渗出、出血，视乳头水肿高血压病危险度分层危险度分层高血压分级危险因素靶器官损害低度危险组1－－中度危险组11～2－2－or≤2－高度危险组1～2≥3－极高度危险组1～2±＋3±±附：高血压病的分期1979年我国修订的高血压临床分期标准，按临床表现将本病分为三期第一期血压达到确诊高血压水平，临床无心、脑、肾并发症表现。第二期血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：①体检、X线、心电图或超声检查见有左心室肥大；②眼底见有眼底动脉普遍或局部变窄；③蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高。第三期血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：①脑血管意外或高血压脑病；②左心衰竭；③肾功能衰竭；④眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。⑤心绞痛，心肌梗塞。急进型高血压（恶性高血压）：病情急骤发展，舒张压常持续在17.3kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、渗出或乳头水肿。从上述分期可见，第一期尚无器官的损伤，第二期已有器官损伤，但其功能尚可代偿，而第三期则损伤的器官功能已经失代偿。临床表现★早期表现1.早期多无症状。2.精神神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状。★脑表现部脑血栓、TIA、高血压脑病、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。★心脏表现心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。★肾脏表现夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症。★动脉改变主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。★眼底改变分四级Ⅰ级：视网膜动脉痉挛，动脉变细。Ⅱ级：视网膜动脉狭窄硬化，动静脉交叉压迫。Ⅲ级：出血或棉絮状渗出。Ⅳ级：视神经乳头水肿。临床类型（一）高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分为两型，缓进型（chronictype）和急进型（accelleratedtype）高血压，前者又称良性高血压，绝大部分患者属此型，后者又称恶性高血压，仅占高血压病患者的1%～5%。★缓进型高血压病1.多为中年后起病，起病多数隐匿，病情发展慢，病程长。2.病人的主观症状和血压升高的程度可不一致，约半数病人无明显症状，只是在体格检查或因其它疾病就医时才发现有高血压，少数病人则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确高血压病的诊断。★急进型高血压（恶性高血压）临床特点：1.发病较急骤，多见于中青年，男女比例约3∶1。血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg。3.头痛、视力模糊、眼底渗出、出血及浮头水肿。4.肾脏损害：蛋白尿、血尿和管型尿。5.进展迅速，可死于尿毒症、脑卒中和心力衰竭。病理特征：全身细小动脉纤维素性坏死及增殖性内膜炎。临床类型（二）★高血压危重症（hypertensivecrisis）＆在高血压病的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显上升，致血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高血压危象。＆血压改变以收缩压突然显著升高为主，舒张压也可升高。＆儿茶酚胺分泌增加的表现——头痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等。＆靶器官损害的表现——心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑病等。★高血压脑病（hypertensiveencephalopathy）脑部小动脉先持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩张，急性的脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高从而出现了一系列临床表现。★老年人高血压年龄超过60岁的高血压患者鉴别诊断肾脏疾病（肾性高血压）是症状性高血压中最常见的一种，其中包括肾实质病变及肾动脉狭窄。内分泌疾病嗜铬细胞瘤表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。原发性醛固酮增多症有长期血压升高伴以顽固性低血钾。皮质醇增多症向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、血糖升高妊娠毒血症发生于妊娠后期3－4个月或分娩期及产后48小时内。以高血压，水肿和蛋白尿为特征。血管病变先天性主动脉缩窄多发性大动脉炎颅脑疾病颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者，均可引起高血压诊断流程★标准化测量血压★达诊断标准高血压寻找病因排除继发性高血压诊断高血压病评估危险因素和靶器官损害高血压病危险度分层高血压病的治疗高血压病的诊断一经确立，即应考虑治疗。高血压病属慢性病，因此需要长期耐心而积极的治疗，主要目的是降低动脉血压至正常或尽可能接近正常，以控制并减少与高血压有关的脑、心、肾和周围血管等靶器官损害，降低病死率和致残率◆降压治疗的基本原则◆降压治疗的目标◆高血压的非药物治疗◆高血压的药物治疗治疗措施★预防是处理高血压最有效的方法★改变生活方式是降低血压相关心血管事件危险的适当方法★收缩压和脉压已经取代舒张压成为血压状况的主要决定因素治疗包括非药物和药物治疗两大类降压治疗的基本原则根据高血压病危险度分层选择治疗方式★低度危险组——以改善生活方式为主，如6个月后无效再予药物治疗★中度危险组——改善生活方式＋药物治疗★高度危险组——必须立即给予药物治疗★极高度危险组——必须立即给予强化治疗降压治疗的目标循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。血压目标水平如下：★中青年高血压无靶器官损害和/或糖尿病者———血压应降至130/85mmHg以下★中青年高血压有靶器官损害和/或糖尿病者———血压应降至130/80mmHg以下，甚至125/75mmHg以下★老年高血压患者———血压应降至140/90mmHg以下（尤应重视降低收缩压）★急性脑梗塞发病一周内，血压维持于160-180/90-105之间最宜★急性脑出血血压维持于150-160/90-100之间为宜★脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在140/90mmHg以下高血压的非药物治疗高血压应采取综合措施治疗，并均应以非药物疗法为基础◆控制体重体重指数（kg/m2)≤24特别有助于减轻胰岛素抵抗方法：1.减少热量摄取。2.增加体育锻炼。◆合理膳食限钠（WHO建议＜6g/日）、限脂、限酒多食维生素、纤维素、蛋白质及钾、钙、镁◆适量运动采用最大心率（170～180）的60～85%作适宜心率运动每周3～5次，每次20～60分钟◆心理平衡努力保持宽松、平和、乐观的健康心态高血压的药物治疗★药物治疗原则★降压药物的选择★临床常用降压药物★降压药物的联合应用★高血压急症的治疗药物治疗原则★自最小有效剂量开始★推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂——24小时平稳降压★单一药物疗效不佳时的联合用药★在更改治疗药物时应充分考虑其是否达最大疗效所需的时间★高血压为终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗降压药物的选择降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用并参考下列各点作出决定：★是否存在心血管危险因素★是否存在靶器官损害和心血管疾病、肾病、糖尿病的表现★是否合并受降压药影响的其它疾病★药物之间的相互作用★选用药物是否有减少不良事件的证据及力度★药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力临床常用降压药物临床常用降压药物主要有六大类：★利尿剂常作基础用药，主要用于Ⅰ、Ⅱ级高血压，用药中需注意其副作用★α-受体阻滞剂易致体位性低血压，近年应用逐渐减少★β-受体阻滞剂主要用于Ⅰ、Ⅱ级高血压，尤其中青年患者或合并冠心病者，也应注意应用中的副作用★钙拮抗剂可用于各级高血压，尤适用于老年人高血压或合并稳定性心绞痛者★ACEI适用于各种类型高血压，尤可用于：高血压合并左室肥厚、心衰、MI后、糖尿病肾损、高血压伴周围血管病★血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂主要适用于ACEI不能耐受者降压药物的联合应用★循证医学证据表明，小剂量联合应用不同种类的降压药物比单用较大剂量的某一种药物效果更好且不良反应较少★较为理想的联合方案有：◆ACEI＋利尿剂◆钙拮抗剂＋β-受体阻滞剂◆ACEI＋钙拮抗剂◆利尿剂＋β-受体阻滞剂◆α-受体阻滞剂＋β-受体阻滞剂高血压急症的治疗高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉用药最适宜，方法如下：★硝普钠（SodiumNitroprusside）能直接扩张小动脉和小静脉，既能降低心脏前负荷，也能降低心脏后负荷。主要用于高血压急症及高血压伴心力衰竭者。用法：开始用10～20μg/min，可根据血压水平调整滴入剂量，最大不超过300μg/min。连续静脉滴注，一般不超过48小时。★硝酸甘油（nitroglycerin）扩张静脉为主，较大剂量也扩张动脉。静脉应用剂量为5～10μg/min开始，每5～10分钟增加5～10μg/min至20～50μg/min。★尼卡地平（nicardipine）静脉应用从0.5μg/（kg*min）开始，可用至6μg/（kg*min）。★乌拉地尔（urapidil）α1受体阻滞剂，剂量为10～50mg静脉注射，可重复给药，然后予50～100mg于100ml液体中静滴维持，速度0.4～2mg／min,根据血压调节滴速。预防针对可能的患病因素进行预防，对高血压导致的靶器官损害并发症的二级预防亦十分重要