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急性肾损伤(AKI)中的若干问题重症医学科蔡晶晶肾脏结构Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)1.为什么要提出这个概念•1951年,HomerWSmith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。•近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。•近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acutekidneyinjury）替代急性肾衰竭急性肾损伤住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关ChertowGMetal.JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.1mg/dL=88.41umol/L急性肾损伤在ICU中，AKI的发病率逐年增加，急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关WaikarSSetal.ClinJAmSocNephrol2008;3:844–861.AKI的发生率和死亡率AKI的发生率和死亡率AKI的发生率和死亡率AKIinICUBESTKidney研究低血容量（26%）心源性休克（27%）大手术（34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）2.关于AKI的诊断AKIN分期血肌酐0.5mL·kg-1·h-1超过6h增至基线值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）0.5mL·kg-1·h-1超过6h增至基线值的(2.0～3.0倍)尿量增至基线值的3倍以上或绝对值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L0.3mL·kg-1·h-1超过12h或无尿12h1期2期3期RIFLE分期衰竭（Failure）损伤（Injury）危险（Risk）终末期肾病（ESRD）肾功能丧失（Loss）持续肾衰竭超过4个星期持续肾衰竭超过3个月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期•AKI是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI,尚需大量临床研究证实。•AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。•AKI诊断的敏感性和特异性有待提高存在的问题•AKI是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI,尚需大量临床研究证实。•AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。•AKI诊断的敏感性和特异性有待提高存在的问题肌酐？•肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。•血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。血清肌酐AMI心源性休克心电图改变肌钙蛋白急性心梗（AMI）vs急性肾损伤（AKI）AKI缺血性损伤-ATN肌酐升高肾脏“肌钙蛋白”？TystatinC生成速度稳定，不收影响完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能NGAL肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用KIM-1可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用3.AKI的优化治疗AKI的治疗非替代治疗替代治疗•钠水潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染•保持适当的液体负平衡是有益的。液体管理内环境稳定•对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪的热量补充可达非蛋白补充量的40%-50%•严格限制食物蛋白质的摄入0.6g/（kg.d）•注意电解质的监测及微量元素和维生素的补充营养支持治疗•热量的丢失•葡萄糖的丢失•氨基酸•代谢激素和蛋白质的丢失•脂肪的丢失•维生素和微量元素的丢失肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响AKI的药物治疗利尿剂血管活性药物对肾脏的影响ACEI和ARB利水药和利钠药肾脏替代治疗的肾性适应症（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变血管活性药物对肾脏的影响（2）严重的水、电解质、酸碱失衡：①严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。②重度血钠异常（115或160mmol/L）③高钾血症（6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH7.1）。•CRRT治疗时机•CRRT的治疗剂量选择•CRRT治疗的终止AKI肾脏替代治疗4.怎样做好AKI的预防AKI的预防AKI的高危患者包括糖尿病、高血压、冠状动性心脏病、周围血管病以及已知的肾脏病尤其是肾病综合征患者等，应对其采取合理的监测措施，以维持体液容量和血流动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒素的机会降至最低。继发于肾前性因素的AKI，如能及早诊断和治疗，预后最好,肾功能可恢复到基线水平。继发于肾后性因素的AKI也常有良好的预后，如尿路梗阻诊断及时,治疗得当，肾功能也可恢复至基线水平。与之相比，继发于肾性因素的AKI的预后较差。AKI的诊治和预防仍是一个严峻的课题,应强调早期预防、早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗。PathologicalsequelaeoffluidoverloadinorgansystemsAbbreviations:GFR,glomerularfiltrationrate;RBF,renalbloodflow.