急性胰腺炎中西医诊治及常见不典型表现与误诊分析

急性胰腺炎中西医诊治及常见不典型表现与误诊分析浙江中医药大学附属绍兴中医院急诊科公培强主治中医师2016年3月3日•中国急性胰腺炎诊治指南（2013）——中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组•急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013）——中国医师协会急诊医师分会•急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2013）——中华中医药学会脾胃病分会•美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（2013）——美国胃肠病学会•急性胰腺炎诊治指南（2014）——中华医学会外科学分会胰腺外科学组•重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014）•——中国中西医结合学会普通外科专业委员会•胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）——美国肠外肠内营养学会参考指南胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部一、概念急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)：多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等为特点。常在饱食、脂餐、饮酒后发生。•成年人较多见，平均发病年龄55岁。•大多数患者为轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP），呈自限性•重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）约占20%~30%，死亡率达5%~10%。•早期识别SAP，诊断AP过程中的重要步骤，有利于提高抢救成功率，同时节省医疗资源。•本病属中医腹痛、脾心痛、结胸病等病证范畴，可以参照辨证论治。二、急性胰腺炎的诊断(一)急性胰腺炎临床表现：腹痛：95％有腹痛，特点：持续性伴阵发性加剧的绞痛、钝痛或刀割样痛，腹痛常持续48小时，偶可超过一周，数小时缓解的腹痛很少为胰腺炎所致。部位：上腹部，约一半腹痛向左腰背部放射的束带状痛。5％-10%可无腹痛。突然休克或昏迷，甚至猝死，多在老年、体弱患者发生恶心、呕吐：90％初起有恶心呕吐，呕吐物多为胃内容物，重者可混有胆汁、血液。特点：呕吐后患者症状无减轻。原因：炎症----累及胃后壁所致，肠胀气、麻痹性肠梗阻或腹膜炎引起。发热：特点：中度－高热，一般持续3～5天。如发热不退或逐日升高，尤其持续2～3周以上者，要警惕胰腺周围脓肿的可能。黄疸：因胆道因素发病，或因胰头肿大、假性囊肿、脓肿压迫胆总管或合并肝脏损害等可出现黄疸。低血压及休克：多发生于重症急性胰腺炎。患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。休克主要是有效循环血容量不足。全身并发症：心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。体征：轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Cullen征，Grey-Turner征。Cullen与GreyTurner征图A示脐周瘀斑（Cullensign）（卡伦征）图B示左胁腹瘀斑（GreyTurnersign）（格雷-特纳征）体征：少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。相应并发症所具有的体征。(二)辅助检查1．血清酶学检查血清淀粉酶：起病6小时后，AMS500U/L（Somogi单位）可确诊。尿淀粉酶：急性胰腺炎起病8～12小时后开始升高，常可1000U/L（Somogi单位）。不升高的情况有：极重症急性胰腺炎；极轻胰腺炎；慢性胰腺炎急性发作；急性胰腺炎的恢复期；高脂血症相关性胰腺炎-甘油三脂升高可能使淀粉酶抑制物升高。注意：强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。•血淀粉酶持续增高要注意：*病情反复*并发假性囊肿或脓肿*疑有结石或肿瘤*肾功能不全*高淀粉酶血症等2．血清标志物CRP：发病后72小时C反应蛋白(CRP)150mg/L，提示胰腺组织坏死可能。血钙：血钙明显下降，当血钙1.75mmol/L时提示预后不良，胰腺广泛坏死。IL-6：动态测定血清白介素6(IL-6)水平持续增高，提示预后不良。3．影像学诊断X线检查：腹平片：肠麻痹,哨兵攀结肠切割征、腹水、腰大肌边缘不清、弥漫性模糊影、肠麻痹麻痹性肠梗阻。胸片：可表现为双肺底和胸膜腔改变。3．影像学诊断B超检查：在发病初期24～48h行B超检查，可初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。•CT/MRI检查：增强或动态增强-对照CT扫描是诊断重症急性胰腺炎的“金标准”。MCTSI评分≥4分可诊断为MSAP或SAP。推荐CT作为诊断AP的标准影像学方法，明确提出发病1周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查，建议按病情需要，平均每周1次。CT扫描严重程度分级B级C级D级E级严重程度并发症器官衰竭局部并发症全身并发症轻度---中重度一过性（＜48h）++重度持续性（＞48h）；单个或多个器官衰竭+(MCTSI)急性胰腺炎诊断应包括：病因诊断、分级诊断、并发症诊断。例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)急性胰腺炎(胆源性、轻型)；急性胰腺炎临床分级诊断：若仅临床用：可应用Ranson‘s标准或CT分级；若临床科研用：须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。急性胰腺炎：病程分三期急性反应期全身感染期残余感染期我国病因的特点胆道疾病饮酒高血症脂其他60-65%25%5%5%20%40%60%病因比例三、AP病因(一)常见病因1．胆石症(包括胆道微结石)与胆道疾病胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中胆石症最为常见，在我国，一半以上的的急性胰腺炎病人的诱因为胆石症。胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素高危低危胆囊管直径5mm细结石数量20个少结石大小5mm大TaylorTVetal.BMJ1987ArmstrongCPetal.BrJSurg1985SugiyamaMetal.GIE2004结石大小与胰腺炎严重程度无关！2～3mm微结石，胆红素钙颗粒、胆固醇结晶是复发性胰腺炎或特发性胰腺炎常见病因(一)常见病因2．大量饮酒和暴饮暴食饮酒乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；刺激Oddis括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，使胰管内压增加；胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致使胰液排出不畅。暴饮暴食：短时间内大量食糜进入十二指肠，引起乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液和胆汁排泄不畅，－急性胰腺炎。3．高脂血症高脂血症是AP的常见病因，因胰液脂质沉着或来自胰外脂肪栓塞并发胰腺炎。甘油三酯≥11.3mmol/L，极易发生急性胰腺炎甘油三酯＜5.65mmol/L，急性胰腺炎风险减少(二)其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。(三)经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。可诱发急性胰腺炎的药物1类：高发•硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、糖皮质激素、吗啡、四环素、速尿、双克等2类：次高发•利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、依那普利、红霉素等多见于用药最初的2个月内，与剂量无关胰酶淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶等胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹力蛋白酶、磷脂A、激肽酶酶原颗粒－腺泡内－外裹磷脂膜与胞浆隔绝胆汁和十二指肠液入胰胰蛋白酶原－胰蛋白酶－磷脂酶A2、激肽释放酶、弹性蛋白酶磷脂酶A2－胰腺组织广泛坏死；弹性蛋白酶－血管破裂、出血；激肽释放酶－血压下降、休克急性胰腺炎首次接诊的流程图有危险因素症状：主要为突发性腹痛，向腰背部放射，其他典型症状包括上腹痛、恶心、呕吐、纳差、腹痛、心悸病史体征：腹膨隆，上腹压痛，脉速，血压下降，呼吸困难、Cullen征、Grey-Turner征等阳性体格检查全血细胞计数、血/尿淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血Ca、血ALT、肝胆胰B超、上腹部CT、CRP、血脂等辅助检查病史血淀粉酶典型病史+血淀粉酶≥3倍正常值上限不典型病史+血淀粉酶正常典型病史+血淀粉酶正常至3倍正常值上限之间初步排除急性胰腺炎排除其他疾病动态监测病因诊断初次病情评估：严重度评估：区分轻重症，重症还需进一步评估病理分型CT：典型AP影像初步确诊鉴别诊断不典型病史+血淀粉酶≥3倍正常值上限60急性胰腺炎的诊断标准具有AP特征性或非特征性腹痛血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍AP特征性的影像学，强调CT/MRI表现123诊断AP时需具备以下3点中的2条特定情况下（如患者出现急性或慢性疾病致严重神志失常）腹痛可能无法评估，或血清淀粉酶可能低于正常值上限的3倍，诊断AP时必须有明确的新出现胰腺炎改变的CT方可诊断。62急性胰腺炎的诊断步骤病史及体格检查：突发中上腹疼痛，放射至腰背部为AP特征性表现危险因素：如中年女性、酗酒、高甘油三酯血症、ERCP、某些药物、创伤等伴随症状：恶心、呕吐、纳差、发热等可作辅助诊断典型体征：如Grey-Turner征或Cullen征强烈提示重症胰腺炎，但临床罕见辅助检查：血淀粉酶：超过3倍正常值上限有诊断意义，对血淀粉酶轻度升高或腹痛无法评估的患者，腹部B超无法明确胰腺病变，建议行CT检查增强CT：诊断AP敏感性和特异性较高的检查方法。若限于医院条件或患者基础疾病，可行CT平扫。CT不仅有诊断价值还可以评估病情程度（胰腺外炎症CT评分，EPIC），部分无法进行CT检查的医院可以考虑超声进行诊断评价血脂肪酶：敏感性和特异性高于淀粉酶，可用于淀粉酶正常或轻度增高患者的诊断炎症因子水平的监测：对重症AP患者具有一定的意义，应逐步开展在早期诊断和鉴别诊断上必要时超声定位，行腹水穿刺并做生化和胰酶检测，帮助明确AP或胰腺损害诊断增强CT、胰腺薄层扫描可作为胰腺炎的诊断的金标准MRI，尤其MRCP对于诊断胆源性胰腺炎优于CT，不仅可能分期还可以判断并发症63鉴别诊断与可引起急性上腹疼痛的其他疾病相鉴别胆道疾病往往与AP相伴发生，故不能仅仅满足于单一疾病的诊断，更要考虑两种疾病共存的可能腹主动脉瘤虽然罕见，可一旦漏诊往往导致患者死亡，特别是出现Gray-Turner诊时应注意鉴别需留意患者基础疾病，已有慢性肾功能衰竭、重型颅脑损伤、重型肝病、急性中毒等并发AP的报道，可能与重症疾病引起胰腺血管病变、慢性炎症相关，当非胰腺感染源引起系统性炎症反应，也可继发急性胰腺炎急性胆囊炎脾栓塞胆石症胆总管结石胃十二指肠溃疡穿孔胆囊炎急性肠梗阻心肌梗塞肠系膜动脉栓塞急性冠脉综合症64急性胰腺炎的病因诊断重点在于区分胆源性与非胆源性胰腺炎初步诊断AP肝胆胰B超、上腹部CT：胰头/壶腹部占位胰头肿瘤酒精性胰腺炎高血脂性胰腺炎特发性胰腺炎在中国，急性胰腺炎中最常见的是胆源性胰腺炎，占总数70%左右。影像学：胆道结石或胆管扩张ALT、AST或总胆红素明显升高非胆源性胰腺炎排除胆源性胰腺炎肝胆胰B超上腹部CT肝功能鉴别要点长期酗酒，发病前大量饮酒肥胖患者，高脂血症病史，甘油三酯升高急性化脓性胆管炎或阻塞性黄疸高钙血症、ERCP术后（发生率2-3%）、创伤、感染（腮腺炎，支原体，EBV，蛔虫，HIV相关感染）、药物（硫唑嘌呤，磺胺类，噻嗪类利尿剂，呋塞米，雌激素，丙戊酸）、自身免疫性疾病（胶原血管疾病）、胰腺分裂、括约肌功能异常、遗传无明确病因，10%-20%的AP患者无法明确病因，其中80%可能有微小结石或胆泥淤