义诊备案表

义诊活动备案表义诊活动名称：2011“女性健康公益关爱行动”义诊组织单位（盖章）：XX医院（工会）申请备案日期：2011年3月4日XX医院(工会)义诊活动开展情况表组织单位医院（工会）医院法人单位地址单位性质√社团□企业□事业协办单位企业、社区、乡镇基层工会法人代表/单位地址/单位性质√社团√企业√事业义诊活动联系人工作电话移动电话开展时间自2011年3月1日至2011年12月31日开展地点由协办单位具体安排场地面积/义诊内容1、内科、中医科、妇科类疾病咨询及健康指导；2、B超检查（肝/胆/胰/脾/双肾/膀胱/前列腺/子宫/附件）；3、指尖血糖检查；参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数机构名称登记机关登记号或设置批准号派出医务人员数XX医院卫生局名表2参加义诊医务人员情况及机构证明我单位同意下列共5名医务人员参加由XX医院（工会）拟于2011年3月1日至2011年12月31日在市内企业、社区及乡镇基层工会组织的工会健康行，爱心公益义诊活动，在义诊时佩带本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。单位名称（盖章）：XX医院(工会)日期：二〇一一年三月四日姓名性别年龄技术职称执业类别执业证编号刘炜女58副主任医师妇产科专业110510182000551罗来述男64主治医师内科专业110510182000495尹大才男64执业医师中医专业141510182000198杨学华男62执业医师影像专业110510182000494林治清男67主管检验师检验专业卫-03027李方宜女56副主任护师护理专业200851082234吴薇澜女24护士护理专业201051017856表3XX医院法人(代表)责任承诺书在开展本次备案义诊活动中，我承诺：一、在预定的时间、地点，按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇用非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。承诺人（组织单位法人代表）：日期：2011年3月4日表4需提交的文件目录一、组织单位的登记注册书（复印件）；二、组织单位法人代表证明材料；三、参加义诊的医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》（复印件）或卫生行政部门批准设置的有效证明（复印件）；四、参加义诊的医务人员《医师执业证书》（复印件）或《注册护士证》（复印件）或其他证明材料；五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书；六、现场拟张挂的横幅内容（文字稿），宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本一套。七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议一份。