我国小儿脑瘫康复进展

我国小儿脑瘫康复进展李晓捷庞伟黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心佳木斯大学康复医学院一、历史沿革探索开创阶段80-90普及拓展阶段90-00快速发展阶段00-今★20世纪80年代初康复医学引入中国★李树春教授、左启华教授、林庆教授等一批小儿神经病学专家率先开始了小儿脑瘫康复工作。★1988年在佳木斯召开了首届全国小儿脑瘫康复学术会议★讨论通过了我国小儿脑瘫定义、分型和诊断标准★1992年在佳木斯召开了第二届小儿脑瘫学术会议★成立了中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会康复服务质量：康复治疗技术、方法日臻成熟，康复效果不断提高；专业团队逐渐形成，专业人才素质日益提高康复服务形式多样康复服务覆盖面：省会、地市、县等医院为主、机构、社区公立为主、民间、国际医疗为主、教育、社会参与环境条件：观念转变、政策利好、条件改善、学术交流活跃康复服务已经遍及包括西藏在内全国各地二、关于脑瘫定义与分型的讨论DiscussionsoftheDefinitionandClassificationofCPinChina脑性瘫痪简称脑瘫（cerebralpalsy，CP），是以中枢性运动功能障碍为主的致残性疾病。迄今为止，国际上尚无被一致公认和引用的脑性瘫痪定义与分型[1]。中国对于脑瘫定义与分型的讨论是在对脑瘫的认识不断深入的情况下进行的。1.第一届全国小儿脑瘫座谈会提出的定义（1988年）：first脑性瘫痪是出生前到出生后1个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常[2]。此定义是我国首次提出的定义，近20年来被我国学者广为引用，在特定的历史时期产生了重要的学术价值。（一）我国对脑性瘫痪的定义Definition2.《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会神经学组提出的定义（2004年）：second出生前到生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常[3]。此定义强调脑瘫的发生可以由脑损伤所致，也可以由脑发育缺陷所致。3.中国康复医学会儿童康复专业委员会、中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会提出的定义（2006年）：thethird脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常[4]。此定义既强调了脑损伤和发育缺陷可导致脑瘫，也强调了脑损伤和发育缺陷的发生时间可在婴儿期内。RosenhaumP等于2007年在《TheDefinitionandClassificationofCerebralPalsy》一书中，提出了脑性瘫痪的最新定义：脑性瘫痪是由于发育中胎儿或婴儿脑的非进行性损伤所致持续性运动和姿势发育异常、活动受限的一组综合征（失调）。脑性瘫痪的运动障碍常并发感觉、知觉、认知、交流、行为紊乱，癫癎，继发性肌与骨骼问题[5]。目前对于定义的讨论，主要围绕在如何表述脑发育早期的损伤和发育缺陷时间界限上，即应界定为新生儿期内或婴儿期内。由于种族及个体差异，很难严格而统一界定脑发育早期的时间界限[6]。occurredinthedevelopingbrain-earlybraindevelopmentWhen?经过小儿神经界与儿童康复界专家讨论，目前已经取得一致意见，即2006年定义，脑瘫发生的时间界限界定在婴儿期内。婴儿期内各种原因引起的非进行性中枢性运动障碍及姿势异常，可诊断为脑性瘫痪。三、我国对脑性瘫痪的分型Classification根据临床表现(1988)8型①痉挛型（spastic）②手足徐动型（athetoid）③强直型(rigid)。④共济失调型(ataxia)。⑤震颤型（tremor）⑥肌张力低下型(hypotonic)。⑦混合型（mixedtypes）。⑧不可分类型（unclassifiable）根据瘫痪部位(1988)7型①单瘫（monoplegia）②偏瘫（hemiplegia）③双瘫（diplegia）④三肢瘫（triplegia）⑤四肢瘫（quadriplegia）⑥截瘫（paraplegia）⑦重复偏瘫（doublehemiplegia）1.第一届全国小儿脑瘫座谈会提出的分型（1988年）[2]first2.《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会神经学组提出的分型（2004年）[3]根据临床表现(2004)5型①痉挛型（spastic）②不随意运动型（dyskinetic）③共济失调型(ataxia)④肌张力低下型(hypotonic)⑤混合型（mixedtypes）根据瘫痪部位(2004)5型①单瘫（monoplegia）②偏瘫（hemiplegia）③双瘫（diplegia）④三肢瘫（triplegia）⑤四肢瘫（quadriplegia）second3.中国康复医学会儿童康复专业委员会、中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会提出的分型（2006年）[4]根据临床表现(2006)6型①痉挛型（spastic）②不随意运动型（dyskinetic）③强直型(rigid)④共济失调型(ataxia)⑤肌张力低下型(hypotonic)⑥混合型（mixedtypes）根据瘫痪部位(2006)5型①单瘫（monoplegia）②偏瘫（hemiplegia）③双瘫（diplegia）④三肢瘫（triplegia）⑤四肢瘫（quadriplegia）thethird①简化了分型，不再将“震颤型”和“不可分类型”单独分类，保留了临床最多见的“双瘫”，取消了难以见到的“截瘫”；本着简易、实用的原则，取消了“重复偏瘫”，统称为“四肢瘫”；上述后两种分型（第2、第3）的共同之处：②在新的分型中，“不随意运动型”（dyskinetic）包括手足徐动（athetic）、舞蹈样动作（choreic）、肌张力失调（dystonic）和震颤（tremor）等；③后两种分型的唯一差别是，2006年的分型中保留了“强直型”(rigid)，以强调正确区别锥体外系损伤与锥体系损伤所致痉挛的不同，利于临床治疗策略的选择。四、康复治疗现状与进展1、国际★评定量表多样化、专业化（PT、OT、ST、心理、、、、），尚无全面、完美的量表。ICF为目前推崇的方法（研究之中）。★评定手段多样：B超（肌肉、肌腱、关节活动范围等）、计算机技术（步态分析、平衡功能测试）高科技、与治疗紧密结合。（一）康复评定2、我国★学习引进各类评定量表与方法：DDST、GDDS、Milani、GMFM、GMFCS、AIMS、WeeFIM、Peabody、CSS、MCDI、ITPA、FMA、Frenchay、ICF等。★综合康复评定、专业性康复评定水平提高；★新技术、新方法的应用（B超、表面肌电、等速肌力等）；★高科技、现代化尚有距离。（二）康复治疗技术与方法1、国际★主动与诱导、趣味、轻松、愉快、身心发育（诱导为主、被动为辅、身心全面发育）★最大限度地追求和实现功能（功能、独立、参与社会）★辅助器具与设备的多样、灵活、实用、趣味（设计、制作辅助器具，改造环境）★正确设定康复治疗目标（成熟、共识）（因人、因时、因地）★正确选择康复治疗技术（成熟、共识）（肉毒素？矫形手术？SPR？巴氯芬泵？）★高度重视遵循循证医学（康复）的原则★高科技、现代化技术的开发应用2、我国★现代康复治疗理论与技术全面引进，但不成熟；★康复器材与辅助设备蓬勃开发，但利用不佳；★医生的主导作用有所体现，但尚未全面发挥作用（医生素质、管理模式）；★综合康复治疗逐渐普及，但仍不完善；★团队合作不断进步，但仍有不足和脱节；★中西医结合广为认可，但尚待发掘。儿童康复医师的职责★主要职责是做出正确的诊断及鉴别诊断，提出康复治疗目标、总体康复治疗方案及策略的选择和调整，指导和协调临床康复医疗工作。★重点应提高自身综合素质及全面观察与评定脑瘫患儿的能力。★应熟悉各类康复治疗技术的基本理论与操作，与康复治疗师、矫形器技师、外科医师等紧密合作。NurManOthersPsyEdMedREP&OSurSTOTPT现代MRM传统康复药物推拿针刺穴位注射辅助设备◆Bobath法◆Vojta法◆Rood法◆PNF法◆引导式教育（Petö）◆运动再学习◆TempleFay法◆Domain法◆Brunnstrom法◆Phelps技术◆上田法Uedatherapy（相反神经兴奋抑制法）◆渐增阻力训练◆关节活动度的维持与改善训练、关节松动技术◆减重步态训练◆平衡功能训练◆限制—诱导的运动疗法（强制性诱导运动疗法）◆借助于辅助器具的训练（1）运动疗法Kinesiotherapy/TherapeuticexereciseBobath技术一、基本原理★以神经生理学理论为基础；★脑瘫患儿缺少中枢性反射性抑制；★通过反射性抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。二、基本手技★抑制手技（关键点的控制为主）★促通手技（各类矫正反射为主）★刺激本体感受器和体表感受器手技（以扣击手技为主）三、优点①适用于不同类型、年龄、程度CP（广泛）；②遵循运动发育规律（反射、神经-肌控制、运动学习、、、），促进神经系统的发育以及“学习—整合—运动”；③抑制与促通结合，全身性与局部性结合；④无痛苦，可泛化到游戏和生活中；⑤效果肯定。四、缺点①患儿以被动接受训练为主，主动性不足；静多、动少；②一对一训练；③需要熟练掌握神经生物学与运动学的知识（有一定难度）；④效果的显现需要时间及治疗的量与质的累加（耐心）。一定的出发姿势反射性腹爬（R-K）反射性翻身（R-U）在身体的一定部位（主诱发带和辅助诱发带），按照一定的方向给予一定时间和强度的刺激，诱导产生全身性、协调化的下述运动发育。Vojta疗法（诱导疗法）Vojta反射性翻身（R-U）反射性腹爬（R-K）2、基本手技3、优点①操作简单易掌握；②适用目的明确；③易产生所期待的特定效果;④同时有一定的调节呼吸，改善吞咽及摄食功能作用；⑤亦可促使部分原始反射加快消失等。4、缺点①主要适用于小年龄组；②突出了被动性和强迫性；③可产生不适反应、不安情绪→不利于精神发育；④治疗师难以把握准确强度；⑤实用范围较局限，患儿消耗体力较大，操作不当无效或效果相反等。PNF1、基本原理①刺激的后期放电，导致持续静态收缩②时间总和造成的神经肌的兴性；③空间总和导致神经肌的兴奋；④时间和空间的总和引起较强的肌收缩；⑤利用交互神经支配的原理；⑥通过扩散原理引起较弱运动肌群的收缩；⑦通过连续性诱导导致拮抗肌收缩等募集运动肌纤维参与活动促进瘫痪肌收缩缓解肌痉挛刺激本体感受器通过用螺旋形对角线、抗阻力模式作用于完成同一运动不同功能的肌肉、增加其接受外界刺激的敏感性、影响同一模式中力量较弱的肌肉。3、优点①固定的手技及运动模式，较易学习和应用；②可提高肌力、耐力和协调性，扩大主动肌活动范围；③肌力不平衡、肌力弱及关节活动受限等疗效好；⑤由于有主动性动作，可发掘患儿发育的潜力；⑥通过有目的的活动，促进自理能力和行走功能。4、缺点①手法比较死板、固定；②局部多于整体运动及姿势模式的促进；③部分训练要求患儿的自主动作，部分患儿难以适应，不大适于小年龄组患儿。Rood——多感觉刺激疗法（multisensationstimulationapproach）1、基本原理利用温、痛、触、视、听、嗅等多种感觉刺激，调整感觉通路上的兴奋性，以加强与中枢神经系统的联系，达到神经运动功能的重组。2、基本手技①应用皮肤、本体感受器等刺激，促进和抑制肌的收缩；②肢体承重：关节较深的挤压和加压，促通深部肌群，增加姿势稳定，抑制肌痉挛；③运动：承重肢体远端在承重结束后进行一些简单运动；④应用个体发育规律开展运动控制能力、运动技巧训练；⑤特殊感觉刺激：听觉和视觉的刺激；⑥改善呑咽和发音障碍的刺激：温度刺激等。感觉刺激--运动应答--建立运动模式3、优点①采用多种感觉运动的输入与反馈；②促进手技、抑制手技；③增强运动的稳定性、控制能力明显；④工具、手法简单，利于家庭康复。4、缺点①被动为主，静多、动少，一对一；②手法比较简单，局部多于整体，难以应对复杂问