搜索
手术部位感染预防及实施策略西安市医院感染质控中心范旭畅一、手术部位感染（SSI）•外科手术必然会造成手术部位皮肤和组织损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。•SSI是指继发于手术操作形成的伤口中的感染。SSI发病率•WHO:SSI发病率0.5-15%•美国CDC2006-2008年监测数据，SSI总体发病率1.97%•2010-2011年英国国家健康服务系统报道SSI总体发病率1.44%•发展中国家SSI发病率较高：越南13%、坦桑尼亚22%、塞尔维亚23%。•我国SSI现患率分别为：2001年0.68%、2003年0.57%、2005年0.46%，居第三位。疾病负担•SSI造成巨大经济损失，SSI患者住院费约为无SSI患者的2倍•NNIS涉及387000例医院感染患者的调查发现，器官/腔隙SSI导致89%的感染患者死亡。•欧洲每年有3000万台手术中，发生SSI的为45万-600万例，所产生的费用为14.7亿-191亿欧元•国内报道每例SSI直接经济损失中位数为3419元人民币，延长住院日8天SSI预防控制现状•1999年4月美国CDC发布《手术部位感染预防指南》•2008年10月英国NICE发布《手术部位感染预防与治疗指南》•中国香港卫生署、西澳大利亚卫生署、以色列等也发布了相应的SSI预防控制指南。•我国卫生部2010年11月发布《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》二、手术部位感染相关知识•手术部位感染概念代替以往使用的手术切口感染，其范围不仅包括切口部位的感染，还有包括器官/腔隙感染手术切口分类•《外科手术部位感染预防与控制技术指南》手术切口由三类变为四类。根据外科手术切口微生物污染情况分为：清洁切口清洁-污染切口污染切口感染切口外科手术切部位感染定义变更（一）切口浅部组织感染手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1.切口浅部组织有化脓性感染2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医生开放的切口浅层组织一、表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生与术后30天内。临床诊断具有下述两条之一即可诊断1.表浅切口有红肿热痛或有脓性分泌物。2.临创意是诊断的表浅切口感染。病原学诊断临床诊断基础上细菌培养阳性。外科手术部位感染定义变更下列情形不属于切口浅部组织感染：1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染3.感染的烧伤创面，及溶痂II、III度烧伤创面外科手术部位感染定义变更•（二）切口深部组织感染•无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一者：1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。2.切口深部组织自行切开或者有外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或体征，包括局部发热，肿胀，疼痛。3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无需再次手术归为深部组织感染。二、深部手术切口感染无植入物手术后30天内，有植入物术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织的感染。临床诊断符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。2.自然裂开或有外科医生打开的切口，有脓性分泌物或有发热＞38℃，局部有疼痛或压痛。3.再次手术探查，经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口有脓肿或其他感染证据。4.临床医师诊断的深部切口感染。病原学诊断临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。外科手术部位感染定义变更•(三）器官/腔隙感染•无植入物者手术后30天以内，有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位的感染，并符合下列条件之一。•1.器官或者清洗穿刺引流或穿刺出脓液。•2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。•3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。•三、器官/腔隙感染•无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关的器官或腔隙感染。•临床诊断•符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断•1.引流或穿刺有脓液。•2.再次手术探查，经组织病理学或影像学检查发现涉及器官或腔隙感染的证据。•3.由临床医师诊断的器官腔隙感染。•病原学诊断•临床诊断基础上，细菌培养阳性。SSI细菌来源•空气5%•手术人员35%口鼻手•患者皮肤50%•手术器械植入物10%SSI危险因素及其预防措施患者因素（不可控）•年龄•肥胖•吸烟•营养状况•免疫功能•各种慢性疾病医院因素（可控）•术前住院时间•术前皮肤消毒•备皮方式及时间•手术部位皮肤消毒•术前外科手消毒•术前预防性应用抗生素•感染或有菌手术人员的管理•手术室环境：通风、消毒等•手术器械的灭菌•手术过程的无菌操作•手术技术：止血、异物等•手术持续的时间（一）、手术前•缩短患者术前住院时间•控制糖尿病患者的血糖水平•正确准备手术部位皮肤•预防使用抗菌药物1.手术部位皮肤准备•沐浴:20%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并未感染发生创造条件。•皮肤准备时间美国《预防手术切口感染准则》术前不但要彻底清洁皮肤，还要控制距离手术的时间，以减少细菌生长的机会，及皮肤准备时间距离手术时间越近越好。术前一晚沐浴，手术前备皮局部擦洗，或在手术室进行。为何不剃毛•国内外的许多研究报道，术前常规体毛见底切口感染率没有任何意义，而且会造成皮肤的损伤，•1999年，美国疾病预防与控制中心发布的《预防手术切口感染准则》中指出：如果不涉及到手术野，毛发可以不去除；如果要去除毛发，去除时间距离手术越近越好，最好使用剪毛的去毛方式。•2002年，美国手术室护理协会推荐：尽可能保留术区毛发而不去除，如果必须去除，剪毛是最佳方法。备皮时间据手术时间越近越好。毛发去除方法探讨•剪毛：费用低，但耗时，有损伤的可能，某些部位剪毛可行性？•脱毛剂：省时省力，去毛干净，但价格贵，有过敏可能。•电推：无损伤，省时，一次性使用价格高，重复使用的如何消毒？3.预防使用抗菌药物•预防用药时间术前30分钟-2小时内（刨宫产除外），抗菌药物品种选者和使用疗程合理。腹股沟疝修补、甲状腺、乳腺、关节镜、劲动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除和颈血管介入诊断手术原则上不使用抗菌药物。手术时还是病房给药？（二）、术中•1.手术室环境•手术是空气的纯净度直接影响手术切口的愈合情况，当空气中浮游菌种数达到700-1800cfu/立方米时，SSI李显著增加，若少于180cfu/立方米，感染危险性大大降低，•浮游菌来源：人员走动、房门开启、辅料抖动、污染增加等，都可造成空气细菌数急剧升高。洁净手术室与普通手术室•把所有手术室都建成洁净手术室，不仅造成硬件资源浪费，也大大增加手术成本和使用管理难题。•2008年以来，手术室中层流的若干缺点逐渐暴露。维护费用巨大，后期投入成本高。一些医院忽视后期维护，是洁净手术室环境质量大打折扣，增加手术安全风险。•建议：器官移植，关节置换、整容外科等手术时间长、手术部位深的手术，需要在洁净手术室进行。正负压切换手术室真能达到一室“两用”吗•美国《医疗机构环境感染指南（2003）》：现有的医疗机构设置了压差转换的房间。这些房间在新建医疗机构和局部翻修改建时将不被允许建设，不鼓励使用现有的正负压差存在潜在的错误•不应盲目建造正负压切换手术间•国内应对正使用的正负压切换手术间加强对压差的即时监测和验证，避免压差混乱可能造成的传播扩散关注普通手术室空调系统污染•普通空调系统中存在微生物定植、繁殖与传播的关系链。•空气中的浮游菌对一般手术的手术后感染影响不大，空调系统发生污染加大了术后感染概率。•修订中的《综合医院建筑设计规范》要求在一般手术部的空调通风系统末端设置高中效过滤器，在手术室回风口设置低阻中效过滤器，住址为生物进入空调系统。2.手术间环境管理•（1）保证手术室门关闭，保持手术室正压通气，环境表面清洁，减少人员数量和流动。门关闭是保证手术室送风气流组织稳定和气压差的一个重要环节。清洁室内的发尘量主要来自人，占90%；人活动似的发沉量是静止时的3-7倍。•（2）手术间应当每24小时清洁消毒一次•（3）手术间实施连台手术，必须对手术间工作区域及接触患者及其血液，体液物体表面、地面等进行清洁处理。•手术间手术完毕后，及时进行清洁消毒后才能再次使用空气消毒手术时可选用下列方法净化空气：•安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统•空气清洁技术•循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器。•紫外线灯照射消毒•能是消毒后空气中的细菌总数4cfu/(15min.直径9㎡)、获得卫生部消毒产品卫生许可批件的其他空气消毒产品。紫外线消毒•紫外新消毒能否预防手术部位感染目前仍有争议•手术室等高风险科室可将紫外线消毒作为辅助手段，不能作为唯一的控制措施。•紫外线消毒装置只有与空气过滤器合理组合才能发挥更大的空气消毒作用。•对紫外线消毒系统定期维护是确保消毒效果的关键熏蒸消毒•不主张定期进行空气熏蒸消毒•熏蒸消毒用于特殊污染手术后的终末消毒特殊感染手术的消毒隔离•特殊感染手术范围：朊病毒、气性坏疽、原因不明的传染病等。•破伤风-空气、物表•创面严重感染：MRSA、铜绿假单胞菌等是否处理？•经血传播疾病处理-物表3.手术用物的消毒与灭菌教训•1998年，深圳市妇儿医院由于浸泡手术刀片和剪刀的戊二醛消毒液被错误稀释200倍，致使166例手术病人发生龟型分枝细菌感染，伤口感染率高达56.85%•2009年，广东省汕头市朝阳区谷饶中心卫生院有18名刨宫产患者发生手术切口感染，病原菌为快速生长型分枝杆菌手术器械灭菌不合格是主要原因手术器械的灭菌灭菌前准备•清洗、包装、装载遵循“WS310.2医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范”的要求。•器械提倡在消毒供应中心集中清洗，在手术室清洗、灭菌时，必须达到WS310.2要求。•耐热、耐湿手术器械应首先压力蒸汽灭菌。能压力蒸汽灭菌的物品不应浸泡灭菌。•不耐热、不耐湿手术器械应采用低温灭菌方法。•不耐热、耐湿手术器械应选低温灭菌方法，无条件的医疗机构可采用灭菌剂浸泡灭菌。•耐热、不耐湿手术器械可采用干热灭菌方法。•外来医疗器械医疗机构应要求器械公司提供清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌。•植入物医疗机构应要求器械公司提供植入前物的材质、清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌，植入物灭菌应在生物监测结果合格后放行；紧急情况下植入物的灭菌应遵循WS310.3的要求。•动力工具：分气动式和电动式，一般由转头、锯片、主机、输气连接线、电池等组成。应按照使用说明的要求对各种部件进行清洗、包装、灭菌。手术辅料的灭菌灭菌前准备•手术辅料灭菌前应存放与温度18℃-22℃，相对湿度35%-70%的环境。•棉布类辅料可用棉布包装；棉纱类辅料可用医用纸袋、非织造布、皱纹纸或复合包装袋，采用小包装货单包装。•棉布类辅料和棉纱类辅料应首选压力蒸汽灭菌。•其他手术辅料，应根据材质不同选择相应的灭菌方法。手术缝线的灭菌•手术锋线的分类•可吸收缝线；普通肠线、铬肠线、人工合成可吸收缝线等。•非吸收缝线；医用丝线、聚丙烯缝线、聚酯缝线、尼龙线、金属线等。•灭菌方法：根据不同的材质选择相应的灭菌方法。•注意事项：所有缝线不应重复灭菌使用。4.保温•围手术期低温指患者的中心温度低于36℃体温与SSI•麻醉损伤体温调节•麻醉时可能发生低体温•麻醉扩张血管降低中心体温•低体温引起：--SSI增加