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1一外科手消毒管理制度一、手术部门、导管室、准分子室、膀胱镜室、微创治疗室、产房等部门手术前均应实施外科洗手和外科手消毒。手卫生监测结果应≤5cfu/cm2，同时不得检出致病性微生物。二、规范外科洗手和外科手消毒，有效清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌，将常居菌减少到最低程度，抑制微生物的快速再生，有效预防医院感染发生。三、掌握正确的外科洗手和外科手消毒方法：（一）外科洗手方法：洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲，清洗双手、前臂及上臂下1/3处，取灭菌专用手刷蘸取适量的专用外科洗手液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢，流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，使用灭菌后的擦手巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。禁止使用手烘干设施。（二）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分钟，揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。四、配备符合要求的专用洗手池：（一）外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，每日清洁。（二）外科洗手池水龙头的数量应根据手术台数量设置，不应少于手术间的数量；应采用非手触式水龙头。2（三）外科洗手应使用一次性瓶装专用外科洗手液；一次性使用容器不得重复使用。（四）用于刷手的毛刷及干手巾等用具应当一用一灭菌，或者一次性使用。使用时应注明开启日期及时间，有效期内使用。（五）外科洗手液及外科手消毒剂应为医院统一购置、证件齐全，包装合格，有效期内使用，并确保有效的使用浓度。（六）手消毒剂的出液器应当采用非手触式，手消毒剂放置位置应当方便医务人员使用。（七）洗手区域应当安装钟表。（八）医务人员进行外科洗手和外科手消毒时禁止佩戴手镯、手链、假指甲、戒指等首饰。（九）摘除手套后应当清洁双手或手消毒后，再进行其他操作。3二、医务人员手卫生管理制度一、医院感染管理办公室负责对全院医务人员手卫生工作的指导和督查工作。二、各科室医院感染管理质控小组负责本科室人员手卫生培训工作及手卫生管理制度执行和落实及督导检查工作。三、严格执行国家卫计委《医务人员手卫生规范》，加强手卫生管理。配置非触摸式洗手设施及干手设施，配备充足的医用洗手液、手消毒剂，干手严禁使用共用毛巾。严格掌握手卫生指征，提高医务人员手卫生依从性及卫生洗手正确率，诊疗操作时不得戴塑料薄膜手套，不得戴手套进行手消毒，一次性手套不得重复使用。医务人员手卫生知识知晓率应达到100%，洗手正确率应达到≥95%，手卫生依从性应达到≥95%，重点部门、重点环节洗手正确率应达到≥100%，手卫生依从性应达到≥100%。四、定期进行手的细菌学检测，不同环境下工作的医务人员手消毒效果应达到如下相应要求：（一）卫生手清毒：监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2；（二）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2。五、手卫生设施应当遵循以下原则：（一）重点部门、治疗室、换药室、综合治疗室、穿刺室、医护办公室、监护区、抢救室、术后恢复室、检查室4及门诊诊室等工作区域应配置非手触式水龙头流动水洗手设施。（二）用于卫生洗手的肥皂应放置于清洁容器内，容器应当每日清洁，肥皂应保持干燥；如使用一次性包装洗手液清洁剂或医用洗手液时，禁止将洗手液直接添加到未使用完的容器中。（三）配备干手纸巾盒，干手设施应当保持清洁避免造成污染，不得使用公用毛巾用于干手。六、手术室、导管室、准分子室、微创治疗室、膀胱镜室、产房等需要进行外科刷手及外科手消毒的手卫生设施应当遵循以下原则：（一）洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁、消毒。（二）洗手池水龙头的数量应根据手术台数量设置，不应当少于手术间的数量；水龙头开关应为非手触式。（三）外科洗手应使用专用外科洗手液；医院统一购置、证件齐全，包装合格，有效期内使用。（四）应配备清洁指甲用品；用于刷手的手刷及擦手巾等用具应当一用一灭菌，刷毛应柔软并定期检查，及时剔除不合格手刷。盛装手刷及擦手巾的容器应当灭菌，有效期内使用。（五）外科手消毒剂应当符合国家有关规定，医院统一购置、证件齐全，包装合格，有效期内使用。手消毒剂的出5液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用；（六）洗手区域应当安装钟表。（七）应当先洗手、后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。七、卫生洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：（一）当手部有血液、体液、分泌物、排泄物或其他肉眼可见污染物时，应用肥皂或皂液在流动水下洗手。（二）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（三）处理药物或配餐前，可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（四）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时应洗手或手消毒。（五）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后应洗手。（六）穿脱隔离衣前后，摘手套后应洗手或手消毒。（七）进行无菌操作、接触清洁物品或无菌物品之前可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（八）接触患者周围环境及物品后应洗手或手消毒。（九）应严格按照洗手指征进行规范洗手和手消毒。（十）使用正确的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手或手消毒时间。（十一）配备干手纸巾盒，不得使用公用毛巾用于干手。6（十二）医用洗手液和手消毒剂应为医院统一购置、证件齐全。7三、标准预防概念特点隔离措施及预防措施一、概念：标准预防是指针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。二、基本特点：认定患者的血液、体液、分泌物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（一）即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。（二）强调双向防护，即要防止病原菌从患者传至医务人员，又要防止病原菌从医务人员传至患者。（三）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施：接触隔离、空气隔离、微粒隔离。三、隔离措施：（一）接触患者的血液、体液、分泌物以及粘膜、非完整性皮肤和污染物品前应戴手套；同一患者，既要接触清洁部位又要接触污染部位时应更换手套。（二）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物极其污8染物后，不论是否戴手套，均应认真洗手。在摘除手套后、接触两个患者之间、可能污染环境或传染他人时必须立即洗手。（三）操作中传染性物质有可能发生喷溅时，必须戴帽子、戴外科口罩、戴护目镜或面罩和穿防护衣，职业防护到位，以防止污染皮肤、粘膜和工作服。（四）被患者的血液、体液、分泌物和排泄物污染的医疗用品和仪器设备，应及时做好消毒清洁处理，以防止传染性病原体传播扩散；重复使用的仪器和设备用后应及时进行清洁和适宜的消毒或灭菌。（五）医务人员在进行各项诊疗、护理操作及环境的清洁、消毒时，应严格遵守标准预防原则。同时防止被锐利器物刺伤，做好锐利器具的用后处理。一旦发生意外刺伤时，须立即进行有效的处理。四、预防措施：（一）严格手卫生：洗手是预防医院感染传播最经济、最有效的措施之一。医务人员必须掌握正确的卫生洗手方法，操作前后认真洗手或手消毒。（二）口罩的使用：应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩：1、一般诊疗活动，可佩戴医用口罩或外科口罩；2、手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩；3、接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播呼吸道传9染病患者时，应戴医用防护口罩。4、佩戴口罩注意事项：⑴不应一只手提鼻夹；⑵一次性口罩只能一次性使用；口罩潮湿后、受到患者血液、体液污染后，应及时更换；⑶每次佩戴口罩时应进行密合性检查；⑷摘口罩时注意不要接触口罩前面(污染面〉，先解开下面的系带，再解开上面的系带，用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。（三）护自镜、防护面罩的使用：应根据不同情况使用护目镜或防护面罩：1、佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈，每次使用后应清洁、消毒。2、在进行诊疗、护理操作和可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时、近距离接触经飞沫传播的传染病患者时、为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作时，应使用全面型防护面罩。（四）手套的使用：应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套。1、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴手套。2、进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴手套。3、应正确戴、脱无菌手套，一次性手套严禁重复使用。4、诊疗护理不同的患者之间或不同部位时应更换手套。5、操作完成脱去手套后应洗手或手消毒，特别强调戴10手套不能替代洗手。6、操作时发现手套有破损应及时更换。7、戴无菌手套时，应注意防止手套污染。8、不得戴塑料薄膜手套进行诊疗、护理操作。（五）隔离衣与防护服的使用：应根据诊疗工作的需要，选用隔离衣或防护服。1、防护服应符合国家相关规定、证件齐全，包装合格，有效期内使用。隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。2、接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时应穿隔离衣。3、对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时应穿隔离衣。4、可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿隔离衣。5、临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时应穿防护服。6、接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿防护服。7、穿隔离衣和防护服时只限在规定区域内穿脱。8、穿隔离衣和防护服前应检查隔离衣和防护服有无破损;穿时勿使衣袖触及面部及衣领，发现有渗漏或破损及时更换。9、脱下隔离衣时应注意避免污染，将隔离衣污染面向11里，放入污衣袋清洗消毒后备用。10、隔离衣每天更换、清洗与消毒，遇污染随时更换。（六）鞋套的使用：为医用专用鞋套并具有良好的防水性能，一次性应用。1、从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应加穿鞋套。2、应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉，脱鞋套时防止污染到手。3、发现破损应及时更换。（七）防水围裙的使用：分为重复使用的围裙和一次性使用的围裙。1、可能受到患者的血液、体液、分泌物及其它污染物质喷溅、进行复用医疗器械清洗时应穿防水围裙。2、重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗消毒。3、遇有破损或渗透时，应及时更换。4、一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。（八）帽子的使用：分为布制帽子和一次性帽子。1、进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作时应戴帽子。2、被患者血液、体液污染时，应立即更换。3、布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁。4、一次性帽子应一次性使用。（九）职业防护安全：121、去除针头时，尽可能使用机械设备或器具。使用利器盒盖子上专用去除针头的孔道或使用止血钳、剪刀等，禁止将用过的一次性针头重新套上针头套，禁止用手毁坏用过的注射器。2、使用后的针头、刀片等锐器应放入耐刺、防渗漏的利器盒内，利器盒应放在方便使用的地方，利器盒严禁重复使用。3、发生职业暴露后应立即正确处理伤口及按程序进行上报。13四、医务人员职业防护管理制度一、加强医务人员职业防护教育，提高职业防护意识。二、严格执行各项技术操作规程，确保职业安全。三、严格执行标准预防原则，对所有患者的血液、体液及被血液体液污染的物品，均应视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施，并确保防护措施到位。四、进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕脱手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。五、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，应当戴具有防渗透性能的口罩、戴防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿