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急性内开放性颅脑损伤定义：头颅损伤后脑组织与外界相通称为开放性脑损伤。按致伤原因分为非火器性或火器性开放性脑损伤，皆伴有头皮损伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂和脑脊液漏。可发生失血性休克、颅内感染。病因1.非火器所致开放性脑损伤致伤物有两类：①锐器：如刀、钉、锥、针等，易切过或穿透头皮、颅骨和脑膜进入脑组织，伤道较整齐光滑，脑挫裂伤和血肿局限于着力点部位，对周围影响小。②钝器：如木棍石块等击中头部，除着力点的开放性脑损伤外，尚有因惯性所致的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。2.火器所致的开放性脑的致伤物以枪弹和弹片多见。临床表现1.头部伤口伤口往往掺杂大量异物如头发、泥沙、碎骨片等，有脑脊液和脑组织从伤口溢出，或脑组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出。2.脑损伤症状病人出现意识障碍，生命体征改变。伤及皮质功能区或其临近部位时，局灶症状和体征明显，如瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲等。临床表现3.颅内压增高与脑疝开放性脑损伤在一定程度上缓和了颅内压增高。但大部分合并存在凹陷性骨折，骨折片相嵌重叠仍会出现明显颅内压增高甚至脑疝。4.失血性休克伤口大量出血者，可出现休克征象。术前护理1.止血及补充血容量创伤部位出血过多易造成失血性休克，应讯速控制出血，补充血容量。2.保持呼吸道通畅及时清除口鼻腔分泌物，必要时开放气道3.病情观察严密观察病人意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症等，结合临床表现评估颅内血肿或脑水肿的进展情况。术前护理4.防治脑水肿及降低颅内压：①卧床：如无明显休克，头部应抬高15～30°，以利静脉回流及减轻头部水肿。②严格控制出入量：通常给予每天1500～2000ml，以等渗葡萄糖盐水和半张(0.5%)盐水为主，不可过多。但在炎夏、呕吐频繁或合并尿崩症等情况时，要酌情增加入量，达到出入量基本平衡，以免过分脱水导致不良后果。另外，每天入量应在24h内均匀输入，切忌短时快速输入。术前护理③脱水利尿治疗：目前最常用药物有渗透性脱水药和利尿药两类。A.渗透性脱水药有：甘露醇、甘油制剂、浓缩血浆、人体血清白蛋白等。B.利尿药有：利尿酸钠、速尿、双氢克尿噻、氨苯喋啶、乙酰唑胺等。术后护理1.术后送ICU病房严密监护。2.保持呼吸道通畅。3.实施降低颅内压的措施。4.做好创口和引流管的护理，密切观察引流液的颜色、量、性状，注意有无颅内再出血和感染迹象。5.加强基础护理。注意加强营养，合理休息。健康教育1.康复指导加强营养，进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素的饮食，发热时多饮水。神经功能缺损者应继续坚持功能锻炼，进行辅助治疗（高压氧，针灸，理疗，按摩）。避免挠抓伤口，可用75%乙醇或络合碘消毒伤口周围，待伤口痊愈后方可洗头。颅骨缺损者注意保护骨窗局部，外出戴防护帽，尽量少去公共场所。健康教育2.复诊指导3~6个月门诊复查，如出现原有症状加重、头痛、呕吐、抽搐、不明原因发热、手术部位发红、积液、渗液等应及时就诊。一般术后半年可行颅骨修补。脑挫裂伤定义：暴力作用于头部，在冲击点和对冲部位均可引起脑挫裂伤。脑实质内的挫裂伤，则因为脑组织的变形和剪性切力所造成，见于脑白质和灰质之间，以挫伤和点状出血为主，如脑皮质和软脑膜仍保持完整，即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂，即为脑挫裂伤。严重时均合并脑深部结构的损伤。临床表现脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大，轻者可没有原发性意识障碍，如单纯的闭合性凹陷性骨折、头颅挤压伤即有可能属此情况。而重者可致深度昏迷，严重功能损伤，甚至死亡。临床表现1.意识障碍脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关。绝大多数超过半小时，持续数小时、数日不等，严重者长期昏迷。临床表现2.局灶症状和体征依损伤的部位和程度而不同，如果仅伤及额、颞叶前端等所谓“哑区”，可无神经系统缺损的表现；若是脑皮质功能区受损时，可出现相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。脑挫裂伤早期没有神经系统阳性体征者，若在观察过程中出现新的定位体征时，即应考虑到颅内发生继发性损害的可能，及时进行检查。临床表现3.头痛、呕吐与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。4.颅内压增高和脑疝因继发脑水肿和颅内出血所致。可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重。处理原则以非手术治疗为主，防治脑水肿，减轻脑损伤后的病理生理反应，预防并发症。护理措施同颅脑损伤的护理措施。健康教育1.心理指导对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退的病人，给予适当解释和宽慰，使其树立信心，帮助病人尽早自理生活。2.康复训练脑损伤后遗留语言、运动、或智力障碍，在伤后1~2年内有恢复的可能。协助病人制定康复计划，进行语言、运动、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力及社会适应能力。颅底骨折定义颅骨骨折指颅骨受暴力作用之颅骨结构的改变。颅骨骨折严重性不在于骨折本身，而在于可能合并脑、脑膜、血管和神经损伤。按骨折部位可分为颅盖骨折和颅底骨折。病因多为颅盖骨延伸到颅底，或由强烈的间接暴力作用于颅底所致。临床表现由于颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时容易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。依骨折部位分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，临床主要表现为皮下或黏膜下瘀斑、脑脊液外漏和脑神经损伤3个方面。临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能损伤的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏和耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、枕下部、咽喉壁第Ⅸ∽Ⅻ对脑神经处理原则颅底骨折本身无需特殊处理，重点是预防颅内感染，出现脑脊液漏时，应使用TAT及抗生素预防感染。若骨折压迫视神经，应尽快手术减压。预防颅内感染的措施1.保持局部清洁：每日两次清洁，消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意消毒棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告病人误挖鼻、抠耳。2.预防颅内逆行感染：脑脊液漏者，禁忌堵塞、冲洗鼻腔、耳道和经鼻腔、耳道滴药，禁忌作腰椎穿刺。脑脊液鼻漏者，严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管。注意有无颅内感染迹象：如头痛、发热等。应遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素。健康指导1.体位：病人取半坐卧位，头偏向患侧，借重力作用使脑组织移至颅底，促使脑膜形成粘连而封闭漏口，待脑脊液漏停止3~5日后可改平卧位，若脑脊液外漏多，应取平卧位，头稍抬高，以防颅内压过低。2.避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便，咳嗽、抠鼻涕或打喷嚏等，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。3.嘱患者避免撞击头部，以免损伤脑组织。嘱咐病人在伤后半年左右作颅骨成形术。