急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议解读

急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议解读14M编号：SACN.CLO.18.05.5057本材料有效期至19年4月12日本材料仅供医疗卫生专业人士使用河源市人民医院心内科蒋爱忠主任医师2基于循证探讨，制定《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》为12类特殊人群抗血小板治疗提供个体化指导意见中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组中华心血管病杂志编辑委员会急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议写作组2018年4月24日发表于《中华心血管病杂志》第46卷第4期本建议共涉及十二类ACS特殊人群3•根据近年国内外冠心病特殊人群抗血小板治疗临床研究成果，结合我国临床现状和从业专家的临床经验，制定此建议。•本建议主要涉及十二类特殊人群的抗血小板治疗，包括：1.BenjaminEJ,etal.Circulation.2017Mar7;135(10):e146-e603.2.Heart.2008May;94(5):554-60.3.AmHeartJ.2017May;187:78-87.4.Circulation.2010January26;121(3):357–365.5.FluschnikN,etal.Herz.2017Nov29.6.DanMedJ.2015Jun;62(6).pii:A5092.7.中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2015.43(5):380-393.8.中华医学会老年医学分会.内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)[J].中华老年医学杂志2015;34(4):345-352》高龄ACS患者临床情况复杂，缺乏循证，应谨慎用药41.海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会.中华老年医学杂志,2016,35(7):683-691.2.中华医学会老年医学分会.中华老年医学杂志.2016,35(7):683-691.3.AndreottiF,etal.Europeanheartjournal,2015,36(46):3238-3249.4.AlexanderKP,etal.Circulation.2007May15;115(19):2570-89.高龄此外，高龄患者常被排除在随机对照研究之外。因此，高龄ACS患者的抗血小板治疗缺乏循证医学证据，更应谨慎用药。国内外共识对于老年ACS患者的临床特征描述：冠状动脉病变常呈多支血管、多部位弥漫病变的特点，PCI或CABG手术成功率降低，并发症增加，缺血风险增加多种凝血因子血浆水平发生变化导致出凝血功能紊乱，出血风险增加多合并症：同时伴其它疾病，如心力衰竭、高血压、糖尿病、脑卒中及肾功能不全多药联合：同时服用多种药物，如口服抗凝药、ARB、地高辛等COMMIT研究：氯吡格雷联合阿司匹林使高龄STEMI患者获益•结果显示，氯吡格雷+阿司匹林组显著降低心血管事件（死亡、再梗及卒中）（p=0.002）。获益在60、60-69、70岁各年龄段中均存在，且总出血发生率较安慰剂组无明显差异。5ChenZM,etal.Lancet.2005Nov5;366(9497)1607-21.•一项多中心、随机对照研究，纳入45852例中国STEMI患者，随机分为2组。治疗组(n=22961)给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗，安慰剂组(n=22891)给予安慰剂联合阿司匹林治疗。0.00%0.10%0.20%0.30%0.40%0.50%0.60%0.70%0.80%0.90%总体人群（n=45852)年龄≥70岁人群(n=11934)出血率氯吡格雷+阿司匹林安慰剂+阿司匹林首次出院前心血管事件发生率（%）时间（天）安慰剂组：10.1%氯吡格雷组：9.2%9%p=0·002*心血管事件：死亡、再梗及卒中入组年龄氯吡格雷安慰剂异质性或χ2检验氯吡格雷获益安慰剂获益氯吡格雷+阿司匹林组显著降低心血管事件*氯吡格雷+阿司匹林组在60、60-69、70岁各年龄段均存在获益氯吡格雷+阿司匹林组总出血发生率较安慰剂组无明显差异高龄高龄患者中，替格瑞洛与氯吡格雷疗效相近，出血风险高于后者•PLATO研究老年亚组（≥75岁）分析：氯吡格雷与替格瑞洛治疗的缺血性终点和大出血发生率无显著差异61.HustedS,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2012Sep1;5(5):680-8.2.ParkKH,etal.IntJCardiol.2016Jul15;215:193-200.doi:10.1016/j.ijcard.2016.04.044.高龄……………………•KAMIR-NIH研究中的东亚人群分析：≥75岁患者，替格瑞洛TIMI大出血风险显著高于氯吡格雷(HR：5.352;95%CI1.412-20.288)ACS特殊人群——高龄患者抗血小板治疗中国专家建议7对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。用法：75mg1次/d，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300mg。建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。高龄ACS患者抗血小板治疗的临床推荐策略1.《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》高龄在不具备直接PCI条件的医院，溶栓是有效的再灌注手段诊断STEMI后不能及时行急诊PCI时，推荐对无相对禁忌症且发病时间在12小时内的患者进行溶栓治疗（IA）。CHINA-PEACE研究提示我国STEMI患者首选溶栓比例高达30%以上。溶栓治疗后仍有15-20%复发心肌缺血/冠脉再闭塞。溶栓后合并严重出血并发症发生率约1%-5%。1.中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2015.43(5):380-393.2.IbanezB,etal.EuropeanHeartJournal,2017.3.WhiteHD,Vande.Thrombolysisforacutemyocardialinfarction[J].Circulation.1998Apr28,97(16):1632-46.溶栓治疗CLARITY-TIMI28研究：STEMI患者溶栓后氯吡格雷+阿司匹林治疗临床获益更优9•CLARITY-TIMI28研究纳入已接受溶栓治疗的STEMI患者3491例，随机分为两组，分别给予氯吡格雷（300mg负荷量，75mg/d维持）联合阿司匹林(n=1752)或安慰剂联合阿司匹林(n=1739)治疗，主要疗效终点为血管造影时动脉闭塞、死亡及造影前复发性心肌梗死的复合终点。15.0%21.7%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%氯吡格雷+阿司匹林安慰剂+阿司匹林主要疗效终点发生率（%）P0.001SabatineMS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2005,352(12):1179-1189.14.1%11.6%30d复合终点发生率降低约20%20%主要疗效终点发生率显著低于阿司匹林单药P=0.03氯吡格雷+阿司匹林安慰剂+阿司匹林复合终点事件率（%）随访时间（天）溶栓治疗PCI-CLARITY研究：STEMI患者溶栓+PCI后氯吡格雷+阿司匹林临床获益更优10SabatineMS,etal.Jama,2005,294(10):1224-1232.氯吡格雷+阿司匹林显著降低患者主要终点事件发生率氯吡格雷+阿司匹林不增加TIMI大出血或轻微出血的发生率•PCI-CLARITY研究，共纳入1863例拟行PCI的心肌梗死患者，所有患者均接受溶栓及阿司匹林治疗。随机分为两组，氯吡格雷预治疗组(n=933)给予氯吡格雷治疗(300mg负荷剂量，继以75mg/d维持)，未治疗组给予安慰剂(n=930)。结果出血事件大出血小出血氯吡格雷预治疗组未经治疗组•结果显示，氯吡格雷预处理可显著降低患者主要终点事件（从PCI到随机后30天的心血管死亡、再发心肌梗死或卒中的复合终点）发生率46%，两组TIMI大出血及小出血事件发生率无显著差异。主要终点事件率（%）未经治疗组氯吡格雷预治疗组P=0.00846%PCI术后时间（天）主要终点：从PCI到随机后30天的心血管死亡、再发心肌梗死或卒中的复合终点。安全性结果：从PCI到随机化后30天的TIMI大或小出血率。安全性结果溶栓治疗TREAT研究：替格瑞洛较氯吡格雷增加溶栓患者30天时总出血事件5.382.463.190.420.163.821.592.550.370.110123456总出血事件TIMI小出血TIMI临床可见出血颅内出血致死性出血其他出血事件(%)替格瑞洛氯吡格雷P=0.0211.57(0.24-2.9)2P=0.0610.87(-0.03-1.76)2P=0.2310.64(-0.42-1.70)2P=0.8210.05(-0.35-0.45)2P=0.6710.05(-0.18-0.28)2大出血参考调整事件分析1双侧检验比例；2绝对差异(%)，95%CI=可信区间替格瑞洛导致的总体出血事件增加40.8%，p=0.02，TIMI小出血增加54.7%，p=0.06，TIMI临床可见出血、颅内出血及致命性出血均有升高趋势PresentationonACC2018:TICAGRELORVERSUSCLOPIDOGRELAFTERTHROMBOLYTICTHERAPYINPATIENTSWITHST-ELEVATIONMYOCARDIALINFARCTION:ARANDOMIZEDCLINICALTRIAL.40.8%54.7%ACS特殊人群——溶栓治疗患者抗血小板治疗中国专家建议121.STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗（dualantiplatelettherapy,DAPT）:阿司匹林负荷量200~300mg（嚼服），随后100mg/d，≤75岁者给予氯吡格雷300mg负荷剂量（＞75岁者不予负荷剂量），随后75mg/d，持续治疗至少12个月。2.STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后进行PCI的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓48h后使用替格瑞洛。溶栓治疗患者抗血小板治疗的临床推荐1.《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》溶栓治疗ACS患者因各种合并症需长期应用口服抗凝1.KirchhofP,etal.Europace.2016Nov;18(11):1609-1678.2.NishimuraRA,etal.JAmCollCardiol.2014Jun10;63(22):e57-185.3.KearonC,etal.Chest.2016Feb;149(2):315-352.房颤机械瓣膜植入VTE&PTE华法林、阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班2016ESC房颤指南推荐华法林、阿司匹林2014AHA心脏瓣膜指南推荐华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班2016ACCP指南推荐合用口服抗凝药OAC是高危NVAF预防血栓栓塞的基石，此类患者一旦接受PCI又需DAPT。DAPT+OAC出血风险为OAC或DAPT单独用药的3-4倍研究名称纳入人群研究药物研究结果WOEST1573例接受OAC治疗并行PCI患者OAC+ASA+氯吡格雷vs.OAC+氯吡格雷•出血事件：OAC+ASA+氯吡格雷44.4%vs.OAC+氯吡格雷19.4%，P0.001•复合疗效终点事件：OAC+氯吡格雷11.1%vs.OAC+ASA+氯吡格雷17.6%，P=0.025PIONEERAF-PCI22100例ACS合并NVAF利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mgvs.利伐沙班2.5mgbid+氯吡格雷75mg+ASAvs.华法林+氯吡格雷75mg+ASA•出血事件：利伐沙班+氯吡格雷16.8%，利伐沙班+氯吡格雷+ASA18.0%，均显著低于华法林+氯吡格雷+ASA26.7%，均P＜0.01•疗效终点事件：利伐沙班+氯吡格雷6.5%，利伐沙班+氯吡格雷+ASA5.6%，均与华法林+氯吡