恒瑞肠癌产品知识培训

结直肠癌基础知识内部培训主要内容结直肠癌概述–流行病学资料–肠癌发生的危险因素结直肠癌的诊断、分期结直肠癌的治疗–手术治疗–放疗–化疗–靶向治疗结直肠解剖结构升结肠横结肠降结肠乙状结肠直肠什么是结直肠癌？结直肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变结直肠癌是最常见的消化道癌瘤之一直肠癌结肠癌08年全球结直肠癌的发生率JemalA,etal.CACancerJClin.2011Mar-Apr;61(2):69-90.东亚地区结直肠癌的发生率排在全球第七08年全球结直肠癌的新增人数与死亡人数新增病例1,200,000•在男性肿瘤患者中排名第三•在女性肿瘤患者中排名第二•608700名结直肠癌患者死亡JemalA,etal.CACancerJClin.2011Mar-Apr;61(2):69-90.男男女女结直肠癌是我国发病率最高的三大癌症之一发病率接近1/3发病率（1/105）郑荣寿等.中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤2012年第21卷第1期我国结直肠癌的死亡率排在第五，近15%死亡率（1/105）郑荣寿等.中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤2012年第21卷第1期我国癌症登记地区结肠癌的死亡率：上海，嘉善，广州最高死亡率（1/105）结肠癌死亡率排名前三的城市：上海，嘉善，广州陈万青等.中国部分市县2003年恶性肿瘤死亡年度报告.中国癌症2007年8期我国癌症登记地区直肠癌的死亡率：上海，启东，海门最高死亡率（1/105）直肠癌死亡率排名前三的城市：上海市，启东市，海门市陈万青等.中国部分市县2003年恶性肿瘤死亡年度报告.中国癌症2007年8期多种因素会增加发生结直肠癌风险结直肠癌危险因素–高脂肪饮食，膳食纤维不足–遗传因素（家族聚集性，结肠癌较直肠癌明显）–大肠腺瘤样息肉，炎症性肠病–行骨盆放疗结直肠癌的高危人群有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群大肠癌高发区的中老年人大肠腺瘤患者有大肠癌病史者大肠癌患者的家庭成员家族性大肠腺瘤病溃疡性结肠炎Crohn病有盆腔放射治疗史者结直肠癌规范化诊治指南2010主要内容结直肠癌概述–流行病学资料–肠癌发生的危险因素结直肠癌的诊断、分期结直肠癌的治疗–手术治疗–放疗–化疗–靶向治疗结直肠癌的诊断流程结直肠癌的临床表现：依癌肿位置不同有所差异15便血、腹泻、便秘、肠梗阻贫血、低热、腹块便血、便频、大便变形结直肠癌规范化诊治指南2010结直肠癌的辅助检查纤维结肠镜检查：是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法X线检查B型超声波检查CT扫描检查实验室检查：大便潜血检查&血清肿瘤标志物结直肠癌规范化诊治指南2010结直肠癌的病理类型早期结直肠癌–癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌（pT1）。WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。进展期结直肠癌：–隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。–溃疡型：肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者。–浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。结直肠癌规范化诊治指南2010结直肠癌的组织学分型腺癌①乳头状腺癌；②管状腺癌；③黏液腺癌；④印戒细胞癌；未分化癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌类癌结直肠癌的TNM分期TNM分期(2002)*T-原发肿瘤Tis肿瘤位于上皮内或侵犯粘膜固有层T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯肌层T3肿瘤侵透肌层达浆膜下或穿透无腹膜覆盖的结直肠周围组织T4穿透脏层腹膜或直接侵犯其他器官N–区域淋巴结N0无淋巴结转移N11-3个淋巴结N2≥4个淋巴结转移M-远处转移M0无远处转移M1有远处转移结直肠癌规范化诊治指南2010*AJCC提出的TNM分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义T1T2T3T4Tis结直肠癌的Dukes分期Dukes分期（1932）*A肿瘤局限于肠壁内B肿瘤侵犯至肠壁外C有区域淋巴结转移，无论侵犯深度D任何T.N.M1*Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用结直肠癌规范化诊治指南201030%结直肠癌不同分期间具有对应关系分期TNMDukes分期0期TisN0I期T1N0AT2N0AIIA期T3N0BIIB期T4N0BIIIA期T1-T2N0CIIIB期T3-T4N0CIIIC期T任何N0CIV期T任何N任何M1D结直肠癌规范化诊治指南2010Dukes不同分期结直肠癌术后生存率D期生存率最低生存率（%）Dukes分期蔡善荣等.842例大肠癌生存状况及其影响因素的多因素分析.实用肿瘤杂志2005年第20卷第1期主要内容结直肠癌概述–流行病学资料–肠癌发生的危险因素结直肠癌的诊断、分期结直肠癌的治疗–手术治疗–放疗–化疗–靶向治疗结直肠癌的主要治疗方法结直肠癌规范化诊治指南2010手术治疗放射治疗化学治疗靶向治疗手术治疗结肠癌–T1N0M0结肠癌：建议局部切除–T2-4，N0-2，M0结肠癌：首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫直肠癌–早期直肠癌(T1N0M0)：建议局部切除，必要时切除肛门–直肠癌(T2-4,N0-2,M0)：必须争取根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。结直肠癌规范化诊治指南2010化学治疗(化疗)化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式，是一种全身性治疗手段对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用，目前，治疗肠癌常用化疗药物：–氟尿嘧啶类5氟尿嘧啶（5-FU）：抗代谢物，干扰DNA的合成卡培他滨：口服氟尿嘧啶–伊立替康：拓扑异构酶I的抑制剂–奥沙利铂：新的铂类化疗药物放射治疗(放疗)放疗：利用放射线如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其它粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗–辅助治疗的适应证:主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌；–姑息性治疗的适应证:为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗结直肠癌规范化诊治指南2010靶向治疗靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。目前，治疗肠癌常用靶向药物–西妥昔单抗：表皮生长因子受体（EGFR）的IgG1单克隆抗体（推荐用于K-ras基因状态野生型患者）–贝伐单抗：人血管内皮生长因子（VEGF）的IgG1单克隆抗体结直肠癌规范化诊治指南2010结直肠癌规范化诊治流程以手术为主+结合放化疗结直肠癌规范化诊治指南2010拟诊大肠癌病例大肠癌门诊继续随访气钡双重对比造影X线摄片检查纤维结肠镜检查组织病理学检测肿瘤标志物检测确定诊断排除诊断术前评估不可根治性切除可根治性切除以手术为主的综合治疗再次评估可切除化、放疗随访不同分期结直肠癌的主要治疗手段临床分期主要治疗Ⅰ期手术可治愈90%的患者Ⅱ期手术（80%），有高危因素者行辅助化疗，直肠癌行放疗Ⅲ期手术（N160%,N230%）+辅助化疗，直肠癌行放疗Ⅳ期孤立性肝、肺转移可外科切除；姑息化疗。结肠癌治疗流程结直肠癌规范化诊治指南2010T1-2N0M0T3-4N0M0或任何TN1-2M0T4N0-2M0切除困难或不能切除可手术切除转移性病变（M1）不可手术切除转移性病变（M1）手术切除手术化疗手术化疗pT1-3N0M0高危pT3N0M0或pT1-3N1-2M0pT1-3N0M0高危pT3N0M0或pT1-3N1-2M0如果手术可以切除，则行手术化疗化疗化疗化疗再手术评估±手术随诊直肠癌治疗流程结直肠癌规范化诊治指南2010T1-2N0M0T4N0-2M0切除困难或不能切除可手术切除转移性病变（M1）不可手术切除转移性病变（M1）经腹手术或经肛手术（T2不适合经肛手术）手术术前同步放化疗手术化疗pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0如果手术可以切除，则行手术化疗化疗化疗±放疗±手术随诊T3N0M0或任何TN1-2M0同步放化疗术前同步放化疗手术化疗pT1-2N0M0化疗同步放化疗应用化疗的几种情况新辅助治疗：术前化疗–目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期–推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌–除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗辅助治疗：术后化疗–I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗一线化疗：转移性肿瘤的首次化疗二线化疗：转移性肿瘤或者肿瘤进展后的第二次化疗–一般不用辅助化疗和一线化疗用过的药物结直肠癌规范化诊治指南2010结直肠癌适宜辅助化疗的情况III期结肠癌术后高危II期结肠癌患者，包括T4（IIB期）、组织学分级3或4级、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目12个或切缘不净II及III期直肠癌术后结直肠癌规范化诊治指南2010转移性结直肠癌的一线化疗推荐结直肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康对于一般状况良好（ECOG0-1）的患者，一线化疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物结直肠癌规范化诊治指南20102012年NCCN结直肠癌指南含伊立替康方案±靶向药物是一线治疗方案NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelinesTM)ColonCancer/RectalCancerVersion1.2012.以伊立替康为基础的方案是晚期结直肠癌化疗的首选以伊立替康为基础方案是晚期结直肠癌的标准一线治疗−FOLFIRI方案(伊立替康/静滴5-FU/LV)−伊立替康联合靶向药物晚期结直肠癌化疗FOLFIRI+贝伐单抗FOLFIRI+西妥昔单抗伊立替康单药是5-fu复发后的治疗的二线治疗艾力®的活性成分是伊立替康（Irinotecan）伊立替康和活性代谢产物SN-38是拓扑异构酶I的抑制剂，与拓扑异构酶I-DNA的复合物结合，抑制DNA单链断裂后的修复，导致细胞死亡伊立替康源自中国的喜树（Camptothecaacuminata）艾力®（伊立替康，CPT-11）主要成分是盐酸伊立替康，化学结构式如下：主要成分及化学结构C33H38N4O6.HCL伊立替康具有广谱抗肿瘤活性伊立替康在耐药或对化疗不敏感的肿瘤中活性很高伊立替康与长春新碱、阿霉素或5-FU没有交叉拮抗伊立替康对消化系肿瘤（结直肠癌、胃癌、食管癌、胰腺癌）、肺部肿瘤（小细胞肺癌、非小细胞肺癌）、妇科肿瘤（子宫癌、卵巢癌)、乳腺癌、淋巴癌、肾肿瘤、皮肤癌等肿瘤均有抗肿瘤活性常见不良反应乙酰胆碱能综合症迟发性腹泻中性粒细胞减少其他轻微不良反应：便秘、厌食、腹痛和黏膜炎不良反应发生时相123456789101112131415日胆碱能综合征ANC减少迟发性腹泻乙酰胆碱综合症用药后24小时以内出现的以下症状统称为急性乙酰胆碱综合症：–早发性腹泻（24小时内，多数较轻，且迅速消失）–出汗–流涎–视力模糊–腹痛–流泪等1.阿托品:0.25mg皮下注射，可重复使用2.如果病人在前次化疗有严重的乙酰胆碱样症状，本次化疗可预防性的使用阿托品乙酰胆碱综合症的处理迟发性腹泻使用伊立替康24小时之后出现的与药物相关的腹泻。如不正确及时处理会非常严重甚至会威胁到生命安全迟发性腹泻会使患者发生以下情况：–每天大便的次数超过化疗前的正常大便次数–出现软便，稀便，或水样大便–频繁的腹痛和/或腹部胀气–胃部疼痛–感觉乏力，虚弱发生时间与给药方案有关，发生迟发性腹泻的中位时间分别为