呼吸系统常见疾病的影像学表现

呼吸系统常见疾病的影像学表现吉林大学中日联谊医院丁军常用的影像学检查方法•一、X线检查•（一）摄片（chestfluoroscopy）•1、正位2、侧位3、前弓位4、斜位•（二）CR、DR•（三）胸透（chestradiography）1.（四）体层摄影•（五）支气管造影检查二、CT检查•（一）、扫描技术与参数•1、扫描范围肺尖至膈角，不宜采用区域扫描。•2、窗宽：肺窗采用1000—2000Hu，纵隔窗采用300—500Hu•窗位：肺窗采用：-500—-800Hu，纵隔窗位：30—50Hu增强扫描提高窗位•3、常规扫描采用5-10mm层厚，容积数据采集。（volume)•(二)平扫•1、常规扫描•2、特殊检查方法•⑴高分辨率CT（HRCT）•⑵肺内病变的螺旋CT三维重组及多层平面重组•⑶气管支气管的螺旋CT三维重组、多层平面重组及CT仿真内镜•⑷CT肺功能成像•⑸低剂量CT二、CT检查•（三）增强扫描、•1、动态增强扫描•2、肺血管的CTA•3、CT灌注成像•（四）CT引导肺穿刺活组织检查大叶性肺炎（lobarpneumonia）•临床概述•病原菌：肺炎链球菌•青壮年、突发寒战、高热、咳铁锈色痰病理•1、充血期：肺泡腔内大量浆液渗出；•2、红色肝样变期：肺泡腔内大量纤维蛋白+红细胞渗出物；•3、灰色肝样变期：肺泡腔内大量白细胞；•4、消散期：肺泡腔内渗出物被吸收，肺泡腔重新充气。影像学表现•大叶性肺炎的影像学表现与其病理变化分期有关。•X线征象较临床晚3-12小时•充血期：无异常；病区肺纹理增强，透明度减低或边缘模糊的云雾状影。•肝变期：均匀高密度病灶+含气支气管征。不同部位的大叶病灶影像形状不同右上叶-下界平直，上界模糊；右中叶-上界平直，密度自上而下逐渐减低，右心缘模糊，右心膈角清晰；右下叶-上界模糊，密度自上而下逐渐减低；左上叶-上界模糊，密度自上而下逐渐减低；左下叶-上界模糊，密度自上而下逐渐增高；消散期：密度不均匀减低，呈散在斑片状影。多于2周内吸收•大叶性肺炎CT表现:•1.典型表现为均匀致密影,以叶为界,其内含支气管气征.•2.病变可呈段分布,呈三角形致密影,基底在胸膜面.•3.大叶性肺炎常并有一定程度肺体积减少.右肺上叶肺炎右肺上叶肺炎X线：右肺上叶中外侧带可见大片密度增高影，略呈指向肺门的扇形，阴影的密度较均匀，下缘水平叶间裂略有上移，上缘模糊。CT：肺窗示右肺上叶后段可见大片状高密度影，后缘清楚，余边界欠清，其内可见充气支气管影。纵隔窗示右肺上叶病灶呈不规则片状软组织密度。右肺横裂以下片状密度增高影,上缘清楚.侧位位于中叶外侧段可见尖端指向肺门楔形密度增高影,边缘清楚.半月后消散右肺中叶肺炎左肺下叶炎症，其内可见含气支气管征右肺上叶炎症间质性肺炎临床概述多见于细菌、病毒感染后，小儿较成人多见，常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病，在病理上为细小支气管壁与其周围及肺泡壁浆液渗出及炎性细胞浸润，发生狭窄或梗阻，从而充血肺气肿或肺不张。影像学表现•肺纹理增多、纹理边缘模糊以两肺下野明显。•网状或小点状影•网状影是间质性炎症的重叠影像，此征象可与肺纹理增多模糊并存，病变多分布于两肺下野及肺门周围。在病理上为肺泡壁及小叶间隔的渗出性炎症。•肺气肿两肺弥漫性肺气肿网格状改变双肺弥漫分布片状模糊高密度影纵隔窗病灶减小痰培养为真菌感染慢性间质性肺炎肺脓肿(lungabscess)•概念：肺化脓性细菌引起的肺部局限性化脓性炎症；•特点：炎症、液化、坏死和排除坏死物后形成或不形成空洞；•致病菌：葡萄球菌、肺炎双球菌、厌氧菌、梭形杆菌等。临床概述•分为急性和慢性两类•急性期：发病急剧，高热、寒战、体温呈弛张型，胸痛，咯脓臭痰，有时咯血。WBC明显升高。慢性期：间歇性发热及持续性咳嗽，咳痰，可出现杵状指（趾）。•病理：细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死、液化，周围有纤维组织增生。•病理发展：--急性期--亚急性期--慢性期•临床表现：--急性期：发病急剧，高热、寒战、体温呈弛张型，胸痛，咯脓臭痰，有时咯血。WBC明显升高。--慢性期：间歇性发热及持续性咳嗽，咳痰，可出现杵状指（趾）。急性肺炎期脓肿形成期肺脓肿与脓胸肺部炎症—肺脓肿•血源性肺脓肿影像表现：--两肺周边部多发--部分病灶小空洞形成•膈下或肝脓肿扩展引起的肺脓肿：患侧膈肌升高，多伴有胸膜肥厚及粘连。肺结核（pulmonarytuberculosis）•由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。特异性炎症病变有厌食、乏力、低热（或高热）、咯血等。糖尿病合并肺结核不少见。结核好发部位：上叶尖后段及下叶背段。病理改变渗出（结核炎性渗出）、增殖（结核肉芽肿及结核结节）及干酪性坏死（为特异性坏死性病灶）。•分型五型：•一、原发型肺结核•二、血行播散型肺结核•三、继发性肺结核•四、结核性胸膜炎•五、肺外结核。•肺结核影像学诊断：•一、原发性肺结核（primarytuberculosis）：•几乎均见于婴幼儿，近年来成人有所增加。•原发性肺结核诊断标准：PPD阳性、既往无结核病史、淋巴结肿大、胸水、以往X线表现正常。•原发综合征：原发病灶、淋巴管炎及肺门淋巴结炎或/和纵隔淋巴结炎组成.•典型表现有三个X线特征。•1、原发浸润：可在肺内任何部位，多在上肺下部，下肺上部近胸膜处，发生急性渗出性病灶—原发灶（边缘模糊的云絮状影、可大可小）•2、淋巴结炎：沿着病灶周围的淋巴管向肺门浸润—引起淋巴管炎（数条索条状致密影）2-3周后出现，一般不易见到。•3、肺门及纵隔等多组淋巴结肿大、•初发感染CT表现：原发灶表现为上叶尖后段、下叶背段斑片状小叶性病灶影，肺门或和纵隔淋巴结肿大。原发综合征•2、胸内淋巴结结核•胸内淋巴结结核为原发型肺结核中常见类型。原发病灶及淋巴管炎不复存在•胸内淋巴结结核X线表现•1．肺门或／和纵隔淋巴结增大、边缘较清楚。甚可压迫支气管使其变窄。•2．肺门增大，边缘模糊不清。•3．肺门或／和纵隔淋巴结斑点样钙化。胸内淋巴结结核：右肺门增大，边缘清楚，呈结节状，右肺门见散在钙化•胸内淋巴结结核CT表现•1．肺门或／和纵隔右气管旁、隆突下，主动脉弓旁淋巴结增大，可相互融合成较大肿块。其内可有钙化或坏死性低密度区。•2．肺门淋巴结增大可致压迫性肺不张•3．增强检查，增大淋巴结呈均一或环状强化。•3、成人原发性肺结核（少见）•X线表现•以右侧气管旁淋巴结增大为主要表现•伴有或不伴有肺门淋巴结增大•支气管播散或血行播散病灶少见•二、血行播散型肺结核•血行播散型肺结核以结核菌进入血循环的数量、次数、间隔时间及机体反应的不同而异。•(一)急性血行播散型肺结核•亦称急性粟粒型肺结核系结核菌短时间大量进入血液循环所致。临床上常出现高热及脑膜刺激征。••急性血行播散型肺结核X线表现•1.两肺散在分布均匀的粟粒结节影，直径约2mm•2.结节病灶大小一致，边缘多清楚，无融合。•3.可伴有肺门或／和纵隔淋巴结增大。•4.积极抗痨治疗后病灶可完全吸收。少有遗留粟粒结节钙化者•急性血行播散型肺结核CT表现•1.两肺均匀密布多发粟粒状病变。•2.病灶大小多为1～3mm，边界较清楚，其密度较低，因而肺窗易于显示，而纵隔窗难以发现。•3.可并有纵隔或肺门淋巴结增大。急性血行播散型肺结核两肺散在多发粟粒结节影边缘清楚,大小一致,密度均匀胸部后前位:示双侧肺野弥漫分布粟粒样结节影，CT平扫肺窗:见结节分布广泛，大小较均匀。粟粒结核脑内播散•(二)亚急性或慢性血行播散型肺结核亦称慢性播散型肺结核•因为结核菌少量、多次进入血循环所致。临床症状多较轻•亚急性或慢性血行播散型肺结核X线表现•1.两肺多发分布不均、密度不一及大小不等的结节状影•2.病灶主要分布在上、中肺，少数病例可局限于一侧•3.病灶性质不一•亚急性或慢性血行播散型肺结核CT表现•1.两肺散在多发斑片状和结节影，边界清或不清。各病灶大小不一•2.部分病灶钙化，部分病灶可形成空洞。•三、继发性肺结核•(一).浸润型肺结核•浸润型肺结核即再染肺结核，系成人结核中最常见的类型。临床症状差别较大，轻者无特殊不适，重者咯血、高热。•浸润型肺结核X线表现•1．好发于单侧或双侧的肺尖、锁骨下区及下叶背段。•2．病灶性质多样性，可为渗出性病变、增殖性病变、纤维性病变，大小不等的结节、空洞及钙化等。若两种以上基本病变同时存在者，基本上确定诊断。•3．累及肺段或肺叶的大片实变。•4．结节或肿块影，以结节多见。•浸润型肺结核CT表现•1.斑点状钙化及纤维索条状影，多位于上叶，并或不并邻近胸膜粘连、肥厚，局部可有泡性肺气肿。•2.散在斑片状或结节状影，边界清或不清，为干酪性或增殖性病变，可支沿气管分布。•3.叶性或段性实变。易发生上叶或下叶背段，其中有含气支气管征及大小不等空腔，代表干酪性肺炎，常见于糖尿病患者。•4.结核性空洞、壁厚或薄、规则或不规则，洞壁常有点状钙化、邻近肺野多有点、片状卫星灶或纤维化改变•5.结核球呈类圆形或卵圆形肿块、大小常为2～3cm，边界较清，中心部位常有钙化，也可有小的含气腔。邻近肺可有纤维化或局限性胸膜增厚。浸润型肺结核CT平扫肺窗（A）示右肺上叶可见多个斑片状高密度影，纵隔窗（B）见高密度钙化影，纵隔内未见明显肿大淋巴结。左肺上叶见斑片状及索条状高密度影并可见一空洞形成，其内可见一液平面结核球空洞•（二）慢性纤维空洞型肺结核•慢性纤维空洞型肺结核较少见，多由肺结核未行规则治疗或治疗不当所致。病史多较长•慢性纤维空洞型肺结核X线表现•1.病变常累及一侧或两侧肺上部，呈片状密度增高影，但密度不均，其间有一个或透亮区，即空洞。•2.受累肺体积缩小。患侧肋间隙变窄，纵隔向患侧移位。•3.患侧肺门上提呈垂柳状。•4.病灶周围胸膜肥厚。•5.未受累肺呈代偿性肺气肿。右肺大片状高密度影可见含气支气管征多发空洞形成右肺慢性纤维空洞性肺结核双肺慢性纤维空洞性肺结核右下肺播散干酪性肺炎四、结核性胸膜炎（胸腔积液）肺癌•又称原发性支气管肺癌，指起源于支气管粘膜或腺体的癌症。•※由于肿瘤细胞大多数起源于各级支气管粘膜上皮，而于支气管腺体或肺泡上皮细胞者较少，因此肺癌实际为支气管源性癌。～近50年肺癌发病率和死亡率都有明显增高的趋势；～全球男性肺癌发病率、死亡率居肿瘤的第一位：女性肺癌发病率居第四位，死亡率居第二位；～男女比例：3~5:1；～发病年龄多在40岁以上，最近有报道呈年轻化趋势。病因（Etiology）•吸烟：吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关，多为肺鳞癌及小细胞癌•职业致癌因子：石棉;铬、镍、铜、锡，砷;放射物，电离辐射。•空气污染•电离辐射：大剂量电离辐射可引起肺癌，不同射线产生的效应不同•饮食与营养：食物中长期缺乏维生素A及衍生物胡萝卜素和微量元素（锌、硒）等易发生肺癌。•其它：慢性支气管炎、肺结核等与肺癌危险度有显著关系。有结核病史肺癌的主要组织学类型是腺癌。结节病及间质性肺纤维化患者中，肺癌的相对危险度也较高。近年分子生物学研究表明，肺癌的发生与某些癌基因的活化及抑癌基因的失活密切相关。分类与分期（ClassificationandInstallment）按解剖学部位分类中心型肺癌周围型肺癌段支气管以上段支气管以下肺门附近大部分在肺边缘部分占3/4占1/4鳞癌和小细胞癌多见以腺癌多见痰阳性率高痰阳性率较低症状早症状晚，易侵犯胸膜按组织学病理分类•（一）鳞状上皮细胞癌•（二）小细胞未分化型•（三）大细胞未分化型•（四）腺癌•(五)肺泡癌（细支气管-肺泡癌）鳞状上皮细胞癌•1.最常见，占40-50%（1/2），3/4为中央型并有向腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。•2.男性多见,与吸烟关系非常密切•3.生长缓慢，转移较晚，手术切除机会多。•4.组织学特点：单个细胞角化，胞质内角蛋白形成；癌巢内形成角化珠；癌细胞间有丰富的细胞间质。腺癌•较常见，占1/4；•包括：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、黏液性腺癌；•女性、周围型多见；与吸烟关系不大；•起源于支气管腺体，多倾向于